撮影した画像を以下の方法で提出ください。

［郵送の場合］

撮影した画像をA4用紙に印刷し(白黒可)、余白に「被保険者等の記号-番号、申請者氏名」を記入してください。
写真の場合は、裏面に「被保険者等の記号-番号、申請者氏名」を記入してください。

送付先住所
　〒170-0004　東京都豊島区北大塚1-21-15
　東京屋外広告ディスプレイ健康保険組合　給付課宛

［FAXで送信する場合］

撮影した画像をA4用紙に印刷し、余白に「被保険者等の記号-番号、申請者氏名」を記入してください。

FAX番号
　03-3576-1627

［メールで送信する場合］

件名に「被保険者等の記号-番号、申請者氏名」を記載し、撮影した画像を添付してください。

送信先メールアドレス
　sougu@sign-ad-displaykenpo.or.jp

※下記2点の書類は原本の提出が必要なため、申請書と併せて郵送をお願いします。

■保険医の作成装着指示証明書・意見書（原本）

■領収書および明細書（原本）