• 「被保険者資格取得届」
• 記入例

• 「被保険者個人番号届」
  ※後日個人番号を提出する場合の書式です

〈添付書類〉
【被保険者に被扶養者があるとき】　
※被扶養者に関する届け出をご覧ください。

• 「被扶養者（異動）届」
• 記入例
• 「被扶養者認定資料」
• 記入例（婚姻）
• 記入例（退職）
• 「被扶養者個人番号届」

【被保険者の資格】
就職の日から退職または死亡した日まで
健康保険の適用事業所に使用される人は、その業務に使用されるようになった日に被保険者の資格を取得します。
被保険者は、事業所に使用されなくなった日の翌日、または死亡した日の翌日から、その資格を喪失します。

【被保険者の範囲】
事業所で常用的に使用される人が被保険者となります。事業所で働き報酬を受けるという事実上の使用関係をいい、試用期間中でも報酬が支払われるならば被保険者となります。
ただし、次のいずれかに該当する人は、被保険者となりません。

1. 日々雇い入れられる人
   ただし、1ヵ月以上引き続いて使用されるようになったときは、そのときから被保険者となります。
2. ２ヵ月以内の期間を定めて使用される人
   ただし、所定の期間以後引き続いて使用されるようになったときは、そのときから被保険者となります。
3. 季節的業務に使用される人
   ただし、はじめから４ヵ月以上使用される見込みの人は、最初から被保険者となります。
4. 臨時的事業（博覧会等）の事業所に使用される人
   ただし、はじめから６ヵ月以上使用される見込みの人は、最初から被保険者となります。
5. 事業所の所在地が一定しない事業所に使用される人
6. 国民健康保険組合の事業所に使用される人
7. 船員保険の被保険者
8. 後期高齢者医療制度の被保険者

【被保険者の資格】
パートタイマーまたは日給者が被保険者となるかどうかは、事業所での身分関係だけでなく、常用的な使用関係にあるかどうかできまります。 　
その目安は、1.勤務時間と2.勤務日数で、それぞれ一般社員の４分の３以上あれば被保険者とすることが妥当とされています。

1. 勤務時間
   １日の所定労働時間が、一般社員の４分の３以上（一般社員の所定労働時間が１日８時間とすると６時間以上の場合）で該当します。日によって勤務時間が変わる場合は、１週間をならして所定労働時間のおおむね４分の３以上であれば該当します。
2. 勤務日数
   １ヵ月の勤務日数が、一般社員の所定労働日数の４分の３以上であれば該当します。
   一般社員の所定労働日数は、必ずしも実出勤日数をさしていませんが、その事業所で同じような仕事をしている社員の４分の３以上勤務していれば該当します。

• 「被保険者資格喪失届」
• 記入例

〈添付書類〉

• 被保険者証等（被保険者とその被扶養者各人に交付された全員分の被保険者証等を添付 ）
• 高齢受給者証（交付を受けているとき）

• 「被保険者証・資格確認書滅失届」
• 記入例

• 「被保険者証・資格確認書回収不能届」
• 記入例

【被保険者資格の喪失日】
被保険者の資格は、次に該当する日に喪失します。

1. 事業所に使用されなくなった日の翌日
2. 死亡した日の翌日
3. 臨時雇用に切り替わるなどになった日
4. 事業所が廃止になった日の翌日
5. 後期高齢者医療制度の被保険者（75歳）となった日、もしくは65歳～74歳で一定の障害の状態にあると認定を受けた日
6. 厚生年金保険については、70歳に達した日（＝誕生日の前日）

【60歳以降の再雇用】
雇用契約上いったん退職し、引き続き嘱託として再雇用する場合は、事実上の使用関係が継続しているので、被保険者資格も原則的に継続します。この場合は、被保険者資格喪失届と被保険者資格取得届（就業規則又は退職辞令の写し、再雇用契約書の写しを添付）を同時に提出します。

• 「任意継続被保険者　資格取得申請書類（一式）」
• 記入例

• 「被扶養者（異動）届」
• 「被扶養者認定資料」
• 「被扶養者個人番号届」

• 「被保険者氏名変更（訂正）届」
• 記入例

• 被保険者証または資格確認書
• 高齢受給者証（交付を受けているとき）

• 「被保険者生年月日訂正届」
• 記入例

• 被保険者証または資格確認書
• 高齢受給者証（交付を受けているとき）

【被保険者（本人）の住所が変わったとき】

• 「被保険者（本人）住所変更届」
• 記入例

• ※この届出により、同居している扶養家族も住所が変更されます。

【被扶養者（家族）のみ住所が変わったとき】

• 「被扶養者（家族）住所変更届」
• 記入例

【被保険者（本人）の単身赴任で別居になる場合】

• 単身赴任証明書（事業主によるもの）

【単身赴任以外の理由で別居になる場合】

① 被扶養者（家族）が中学生以下の場合
書類の添付は不要です。

• 被扶養者の学生証の写し（有効期限記載部分を含む）

③ ①②のどちらでもない場合
以下のうちいずれか1点

• 直近1か月分の振込明細書の写し
• 直近1か月分の振込が確認できる部分の通帳の写し（送金者の氏名確認のため、表紙の写しもご提出ください。）
• 直近1か月分の現金書留の控えの写し

• ※第三者が見て、送金が確認できる書類が必要です。（手渡しなどは認定できません。）

• 「被扶養者（異動）届」
• 増えたとき：記入例
• 減ったとき：記入例

• 被保険者証または資格確認書（脱退する被扶養者のもの）
• 高齢受給者証（脱退する被扶養者が交付を受けているとき）

すみやかに

• 「高齢受給者証（滅失・き損）再交付申請書」
• 記入例

• 高齢受給者証

• 「被保険者資格喪失届」
• 記入例

• 被保険者証または資格確認書
• 高齢受給者証
• 被扶養者の被保険者証または資格確認書
• 被扶養者の高齢受給者証（被扶養者が交付を受けているとき）

• 「被扶養者（異動）届」
• 記入例

• 被保険者証または資格確認書
• 高齢受給者証

• 「高齢受給者証滅失・回収不能届」
「被保険者資格喪失届」または、「被扶養者（異動）届」に添付してください。
• 滅失：記入例
• 回収不能：記入例

〈添付書類〉

• 被保険者の住所が不明で回収できないときは、返戻された返納督励文書等

※高齢受給者証を紛失したため回収できない場合は、高齢受給者証滅失届によって高齢受給者証の回収に代えますが、紛失以外の場合は回収する必要があります。「回収不能届」は、安易に提出するのではなく、回収に充分手をつくしてから提出すべきものです。

• 「資格確認書（再）交付申請書」
• 記入例

• 破損、劣化（印字かすれも含む）の場合
  破損、劣化した資格確認書または保険証（自分で破棄しないでください。）

すみやかに

• 資格確認書はクレジットカードと異なり、利用を停止することができませんので、紛失等には十分ご注意ください。
• 再交付の資格確認書は、後日送付となります。（申請書を組合窓口で受理した場合も同様）
• 再交付後に紛失した資格確認書または紛失した保険証が見つかった場合は、すみやかにご返却ください。

• 「健康保険　被保険者証　資格確認書回収不能届」

「被保険者資格喪失届」に添付して提出

• 記入例

※退職した被保険者とその被扶養者に交付した資格確認書（または被保険者証）が回収できない人についてのみ提出します。

資格確認書（または被保険者証）を紛失したために回収できない場合は、「健康保険　被保険者証　資格確認書回収不能届」の提出によって資格確認書（または被保険者証）の回収に代えますが、紛失以外の場合は資格確認書（または被保険者証）を回収する必要があります。「回収不能届」は、安易に提出するのではなく、回収に充分手をつくしてから提出すべきものです。

• 「被保険者報酬月額算定基礎届」

• 磁気媒体総括表

• 「被保険者報酬月額変更届」

〈添付書類〉
５等級以上下がる場合、または60日以上遡る場合

• 賃金台帳のコピー（昇降給のあった支払月の前月以降の4ヵ月分）

• （１）固定的賃金の変動または賃金（給与）体系の変更があったとき
• （２）変動月以後の引き続き３ヵ月とも支払基礎日数が１７日（特定適用事業所に勤務する短時間労働者は１１日）以上あるとき
• （３）変動月から３ヵ月間の報酬の平均額に該当する標準報酬と、現在の標準報酬と比べて２等級以上の差があるとき

• 昇給（ベースアップ）、降給（ベースダウン）
• 給与体系の変更（日給から月給への変更など）
• 日給や時間給の基礎単価（日当、単価）の変更
• 請負給、歩合給などの単価、歩合率の変更
• 家族手当、住宅手当、役付手当など固定的な手当が新たに付いたときや固定的な手当の支給額の変更

　　※ 休職により休職給を受けた場合は、固定的賃金の変動とはなりません。

【月額変更届が不該当となる例】

• 固定的賃金は増加したが、残業手当など非固定的賃金が減少したため、2等級以上下がった
• 固定的賃金が減少したが、非固定的賃金が増加したため、２等級以上上がった

• 「被保険者賞与支払届」

• 「育児休業等取得者申出書（新規・延長）／終了届」
• 新規：記入例
• 延長：記入例
• 終了：記入例

【育児休業等の申出】
健康保険では、３歳未満の子を養育するための育児休業等期間については、事業主が保険者に申し出ることにより、被保険者分および事業主分とも保険料が免除されます。
また、保険料免除期間中は、保険料を納めているときと同様に取り扱われ、健康保険の被保険者期間や保険給付の取り扱いに変更はありません。

【免除される期間】
育児休業等を開始した日の属する月から育児休業等が終了する日の翌日が属する月の前月までです。

• 「育児休業等終了時報酬月額変更届」
• 記入例

育児・介護休業法による満３歳未満の子を養育するための育児休業等（育児休業及び育児休業法に準ずる休業）終了日に３歳未満の子を養育している被保険者は、次の要件を満たす場合、随時改定に該当しなくても、育児休業終了日の翌日が属する月以降３か月間に受けた報酬の平均額に基づき、４か月目の標準報酬月から改定するものです。

• これまでの標準報酬月額と改定後の標準報酬月額※との間に１等級以上の差が生じること。
  ※標準報酬月額は、育児休業終了時の翌日が属する月以降３か月分の報酬の平均額に基づき算出します。
• 育児休業終了日の翌日が属する月以降３か月のうち、少なくとも１か月における支払基礎日数が１７日以上であること。ただし、パートタイマーの場合は１７日未満１５日以上の月があれば、その月の報酬で平均をとります。

【届出の方法】
育児休業終了時の３歳未満の子を養育している被保険者が、事業主へ申し出ることにより、事業主が育児休業終了時月額変更届を提出します。

【適用される期間】
決定された標準報酬月額は、１～６月に改定された場合、再び随時改定等がない限り、当年の８月までの各月に適用されます。
また、７～１２月に改定された場合は、翌年の８月までの各月に適用されます。

• 「産前産後休業取得者申出書／変更（終了）届」
• 新規：記入例
• 変更：記入例

すみやかに

【産前産後休業の申出】
産前産後休業期間（産前４２日（多胎妊娠の場合は９８日）、産後５６日のうち、妊娠または出産を理由として労務に従事しなかった期間）についての保険料は、事業主の申出により、被保険者分及び事業主分ともに免除されます。
また、保険料免除期間中は、保険料を納めているときと同様に取り扱われ、健康保険の被保険者期間や保険給付の取り扱いに変更はありません。
この申出は、産前産後休業をしている間に行わなければなりません。

【免除される期間】
産前産後休業を開始した日の属する月から産前産後休業が終了する日の翌日が属する月の前月までです。

• 「産前産後休業終了時報酬月額変更届」
• 記入例

産前産後休業終了日に当該産前産後休業に係る子を養育している被保険者は、次の条件を満たす場合、随時改定に該当しなくても、産前産後休業終了日の翌日が属する月以後３か月間に受けた報酬の平均額に基づき、４か月目の標準報酬月額から改定することができます。

• これまでの標準報酬月額と改定後の標準報酬月額※との間に１等級以上の差が生じること。
  ※標準報酬月額は、産前産後休業終了日の翌日が属する月以降３か月分の報酬の平均額に基づき算出します。
• 産前産後休業終了日の翌日が属する月以降３か月のうち、少なくとも１か月における支払基礎日数が１７日以上であること。ただし、パートタイマーの場合は１７日未満１５日以上の月があれば、その月の報酬で平均をとります。

【届出の方法】
産前産後休業終了時に当該産前産後休業に係る子を養育している被保険者が、事業主へ申し出ることにより、事業主が育児休業終了時月額変更届を提出します。
※産前産後休業終了日の翌日に育児休業を開始している場合は申出できません。

【適用される期間】
決定された標準報酬月額は、１～６月に改定された場合、再び随時改定等がない限り、当年の８月までの各月に適用されます。
また、７～１２月に改定された場合は、翌年の８月までの各月に適用されます。

• 「事業所関係変更（訂正）届」
• 記入例

すみやかに

次の事項に該当した場合、事業主は変更届を提出します。

• 事業主が変わったとき
• 事業主の氏名または住所が変わったとき
• 事業主代理人を選任（変更）したとき、または解任したとき

• 「適用事業所所在地・名所変更（訂正）届（管轄」
• 記入例

〈添付書類〉
【所在地を変更する場合】

• 「所在地変更後の登記簿謄本」（写・1通）または「賃貸借契約書」（写・1通）を添付

• 「名称変更後の登記簿謄本」（写・1通）を添付

• 事業所の所在地が変わったとき
• 事業所の名称が変わったとき

• 「給付金受取口座変更届」
• 記入例

〈添付書類〉
健保口口座関係が変更された場合のみ、通帳（写）※表紙および１ページ目

• 「健康保険適用事業全喪届」
• ※用紙のご請求は、健康保険組合までご連絡ください。

〈添付書類〉

• 解散登記の記載がある法人登記簿謄本のコピー
• 雇用保険適用事業所廃止届（事業主控）のコピー

各種届出用紙
資格取得届・資格喪失届・月額変更届・算定基礎届・賞与支払届・被扶養者異動届　等
標題を「○○訂正届」「○○取消届」と付記し、当健康保険組合に提出します。

• 被保険者証または資格確認書
• 高齢受給者証（交付を受けているとき）

• 各届出用紙を使用し、標題を赤色で「訂正届」と記入する。
• 正しい事項を黒色で記入し、その上部に誤った事項を赤色で記入する。
• 誤った事項以外の箇所は黒色で記入する。
• 訂正事由を備考欄に黒色で記入する。

• 各届出用紙を使用し、標題を赤色で「取消届」と記入する。
• 届出た取消す事項をすべて赤色で記入し、取消す事由を備考欄に黒色で記入する。