東京屋外広告ディスプレイ健康保険組合

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申請書一覧

  • *:適用関係届書について、現行の「紙」による届出方法のほかに「資格取得届」「資格喪失届」「算定基礎届」「月額変更届」「賞与支払届」の5つの届書について、記録媒体(『CD』、『DVD』のいずれか)による届出が可能です。
    記録媒体作成条件等はすでに年金事務所および日本年金機構ホームページにて案内されております。
    届書作成プログラム、仕様チェックプログラムの入手方法や操作方法、磁気媒体届書作成仕様書に関すること等詳細のお問い合せは、以下までお願いいたします。
    日本年金機構 照会対応窓口(ねんきん加入者ダイヤル)
    ナビダイヤル:0570-007-123
    日本年金機構ホームページ:https://www.nenkin.go.jp/

ご注意
・申請書はA4サイズで印刷してください。
・厚生年金基金にご加入の事業所は、加入先の基金におたずねください。
・厚生年金保険の適用関係届は、管轄の年金事務センターへ直接ご提出ください。

保険証等・適用に関する申請用紙

書式名称 提出期限 ダウンロード
1 「被保険者資格取得届」
「被保険者個人番号届」
※後日個人番号を提出する場合の書式です
すみやかに EXCEL
個人番号届
EXCEL
記入例
2 「被保険者資格喪失届」
※回収した保険証等とあわせて提出してください
すみやかに EXCEL 記入例
3 「被扶養者(異動)届」
「被扶養者個人番号届」
※後日個人番号を提出する場合の書式です
すみやかに EXCEL





個人番号届
EXCEL
一般_増加
記入例
一般_減少
記入例
4 「被扶養者認定資料」 すみやかに EXCEL 婚姻
記入例
退職
記入例
5 「被保険者住所変更届」
※任意継続被保険者の場合は22の書式です。
すみやかに EXCEL 記入例
6 「被保険者氏名変更(訂正)届」 すみやかに EXCEL 記入例
7 「被保険者生年月日訂正届」 すみやかに EXCEL 記入例
8 「産前産後休業取得者申出書/変更(終了)届」 すみやかに EXCEL 新規
記入例
変更
記入例
9 「育児休業等取得者申出書(新規・延長)/終了届」 すみやかに EXCEL 新規
記入例
延長
記入例
終了
記入例
10 「被保険者報酬月額算定基礎届」

7月上旬

EXCEL  
11 「被保険者報酬月額変更届」 すみやかに EXCEL  
12 「産前産後休業終了時報酬月額変更届」 すみやかに EXCEL 記入例
13 「育児休業等終了時報酬月額変更届」 すみやかに EXCEL 記入例
14 「被保険者賞与支払届」 すみやかに EXCEL  
15 「賞与不支給報告書」 すみやかに EXCEL  
16 「被保険者証・資格確認書滅失届」
※高齢受給者の場合は20の書式です。
すみやかに EXCEL 記入例
17 「被保険者証・資格確認書回収不能届」
※高齢受給者の場合は20の書式です。
すみやかに EXCEL 記入例
18 「資格確認書(再)交付申請書」 すみやかに EXCEL 記入例
19 「資格情報のお知らせ再交付申請書」 すみやかに EXCEL 記入例
20 「高齢受給者証(滅失・き損)再交付申請書」 すみやかに EXCEL 記入例
21 「高齢受給者証滅失・回収不能届」 すみやかに EXCEL 滅失
記入例
回収不能
記入例
22 「任意継続被保険者資格取得申請書類(一式)」 資格喪失の日から20日以内に必着 PDF 記入例
23 「任意継続被保険者氏名・住所変更(訂正)届」 すみやかに PDF  
24 「任意継続被保険者資格喪失申出書」

就職の場合
すみやかに
辞めることを希望する場合
希望する喪失月の前月まで

PDF
25 「事業所関係変更(訂正)届」 すみやかに EXCEL 記入例
26 「適用事業所所在地・名称変更(訂正)届(管轄)」 すみやかに EXCEL 記入例
27 「マイナンバーカード保険証利用登録解除申請書」 すみやかに PDF

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給付に関する申請用紙

書式 提出期限 ダウンロード
28 「療養費支給申請書(立替払等)」 すみやかに PDF 記入例
29 「療養費支給申請書(治療用装具)」 PDF 記入例
30 「療養費支給申請書(はり・きゅう用)」

令和6年9月までの受療分

PDF

令和6年10月以降の受療分

PDF

令和6年9月までの受療分

記入例

令和6年10月以降の受療分

記入例
31 「療養費支給申請書(あんま・マッサージ用)」

令和6年9月までの受療分

PDF

令和6年10月以降の受療分

PDF

令和6年9月までの受療分

記入例

令和6年10月以降の受療分

記入例
32 「(海外療養費)診療内容明細書:医科」 すみやかに - -
33 「(海外療養費)診療内容明細書:歯科」 - -
34 「移送費支給申請書」 すみやかに PDF 記入例
35 「高額療養費支給申請書」 すみやかに PDF 記入例
36 「限度額適用認定申請書」 すみやかに PDF 記入例
37 「限度額適用認定申請書・標準負担額減額認定申請書(低所得)」 PDF 記入例
38 「特定疾病療養受療証交付申請書」 すみやかに PDF 記入例
39 「傷病手当金支給申請書」 すみやかに PDF 記入例
40 「出産手当金支給申請書」 すみやかに PDF 記入例
41 「出産育児一時金支給申請書
(差額請求)」
(直接支払制度を利用)
すみやかに PDF 記入例
42 「出産育児一時金支給申請書」
(直接支払制度を利用していない)
PDF 記入例
43 「出産育児一時金等支給申請書
(受取代理用)」
PDF 記入例
44 「埋葬料(費)支給申請書」 すみやかに PDF 埋葬料
記入例
埋葬費
記入例
45 「負傷原因届」 すみやかに PDF 記入例
46 「健康保険加入記録及び給付記録の照会について」 すみやかに PDF -
47 「労働(通勤)災害不該当理由書」 すみやかに PDF -
48 「被保険者氏名・住所変更(訂正)届(資格喪失後)」 すみやかに PDF 氏名変更
記入例
住所変更
記入例

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健康管理事業に関する申請用紙

※東振協契約および直接契約医療機関の申込書の健保への提出が不要となりました。

※健保へ提出いただいていた事業所巡回・健保会館健診の申請書は不要となりました。
今後の申込方法についてはこちら

契約医療機関で「生活習慣病予防健診・婦人健診・人間ドック」を受診する際の手続きはこちら

秋に行う「秋の婦人生活習慣病予防健診」については、現行どおり申込書の提出が必要です。

書式 提出期限 ダウンロード
49 「被扶養者・任意継続者用 健保会館健診申込書」(生活習慣病予防健診)

受診希望月の3ヵ月前の月末まで

EXCEL 記入例
50 「各種健診補助金請求書」+「受診者名簿」(遠隔地被保険者用)

受診後すみやかに

EXCEL 記入例
51 「各種健診補助金請求書」(被扶養者用) EXCEL 記入例
52 「各種健診補助金請求書」(任意継続者用) EXCEL 記入例
53 「健康質問票(令和5年度以前受診者用)」
・・・受診日が令和6年3月31日までの方
EXCEL -
53
-2
「健康質問票(令和6年度以降受診者用)」
・・・受診日が令和6年4月1日以降の方
EXCEL -

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保養所事業に関する申請用紙

書式名称 提出期限 ダウンロード
54 「直接契約保養所利用申込書」 宿泊日の10日前 EXCEL 記入例
55 「JTB契約保養所システム契約保養所(宿泊)利用申込書」

清算日の10日前

EXCEL 記入例

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