東京屋外広告ディスプレイ健康保険組合

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申請書一覧

  • *：適用関係届書について、現行の「紙」による届出方法のほかに「資格取得届」「資格喪失届」「算定基礎届」「月額変更届」「賞与支払届」の5つの届書について、記録媒体（『CD』、『DVD』のいずれか）による届出が可能です。
    記録媒体作成条件等はすでに年金事務所および日本年金機構ホームページにて案内されております。
    届書作成プログラム、仕様チェックプログラムの入手方法や操作方法、磁気媒体届書作成仕様書に関すること等詳細のお問い合せは、以下までお願いいたします。
    日本年金機構　照会対応窓口（ねんきん加入者ダイヤル）
    ナビダイヤル：0570-007-123
    日本年金機構ホームページ：https://www.nenkin.go.jp/

ご注意
・申請書はA4サイズで印刷してください。
・厚生年金基金にご加入の事業所は、加入先の基金におたずねください。
・厚生年金保険の適用関係届は、管轄の年金事務センターへ直接ご提出ください。

保険証・適用に関する申請用紙

書式名称 提出期限 ダウンロード
1
  • 「被保険者資格取得届」
  • 「被保険者個人番号届」
    ※後日個人番号を提出する場合の書式です

すみやかに
2
  • 「被保険者資格喪失届」
    ※回収した保険証とあわせて提出してください

すみやかに
3
  • 「被扶養者（異動）届」
  • 「被扶養者個人番号届」
    ※被扶養者（異動）届とあわせて提出してください

すみやかに
4
  • 「被扶養者認定資料」

すみやかに
5
  • 「被保険者住所変更届」

すみやかに
6
  • 「被保険者氏名変更（訂正）届」

すみやかに
7
  • 「被保険者生年月日訂正届」

すみやかに
8
  • 「産前産後休業取得者申出書／変更（終了）届」

すみやかに
9
  • 「育児休業等取得者申出書（新規・延長）／終了届」

すみやかに
10
  • 「被保険者報酬月額算定基礎届」

７月上旬

  
11
  • 「被保険者報酬月額変更届」

すみやかに

  
12
  • 「産前産後休業終了時報酬月額変更届」

すみやかに
13
  • 「育児休業等終了時報酬月額変更届」

すみやかに
14
  • 「被保険者賞与支払届」

すみやかに

  
15
  • 「賞与不支給報告書」

すみやかに

  
16
  • 「被保険者証再交付申請書」

すみやかに
17
  • 「被保険者証滅失届」

すみやかに
18
  • 「被保険者証回収不能届」

すみやかに
19
  • 「高齢受給者証（滅失・き損）再交付申請書」

すみやかに
20
  • 「高齢受給者証滅失・回収不能届」

すみやかに
21
  • 「任意継続被保険者資格取得申請書類（一式）」

資格喪失の日から20日以内に必着
22
  • 「任意継続被保険者氏名・住所変更(訂正)届」

すみやかに

  
23
  • 「任意継続被保険者資格喪失申出書」

就職の場合
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辞めることを希望する場合
希望する喪失月の前月まで
24 「事業所関係変更（訂正）届」

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25 「適用事業所所在地・名称変更（訂正）届（管轄）」

すみやかに

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給付に関する申請用紙

書式 提出期限 ダウンロード
26
  • 「療養費支給申請書（立替払等）」

すみやかに

 以前の保険証使用
記入例
全額自己負担受診
記入例
27
  • 「療養費支給申請書(治療用装具)」
28
  • 「療養費支給申請書(はり・きゅう用)」
29
  • 「療養費支給申請書(あんま・マッサージ用)」
30
  • 「（海外療養費）診療内容明細書：医科」

すみやかに

 - -
31
  • 「（海外療養費）診療内容明細書：歯科」
 - -
32
  • 「移送費支給申請書」
 すみやかに
33
  • 「高額療養費支給申請書」

すみやかに
34
  • 「限度額適用認定申請書」

すみやかに
35
  • 「限度額適用認定申請書・標準負担額減額認定申請書(低所得)」
36
  • 「特定疾病療養受療証交付申請書」

すみやかに
37
  • 「傷病手当金支給申請書」

すみやかに
38
  • 「出産手当金支給申請書」

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39
  • 「出産育児一時金支給申請書
    （差額請求）」
    （直接支払制度を利用）

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40
  • 「出産育児一時金支給申請書」
    （直接支払制度を利用していない）
41
  • 「出産育児一時金等支給申請書
    (受取代理用)」
42
  • 「埋葬料(費)支給申請書」

すみやかに
43
  • 「負傷原因届」
 すみやかに
44
  • 「健康保険加入記録及び給付記録の照会について」

すみやかに

 -
45
  • 「労働（通勤）災害不該当理由書」

すみやかに

 -
46
  • 「被保険者氏名・住所変更(訂正)届（資格喪失後）」
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健康管理事業に関する申請用紙

※東振協契約および直接契約医療機関の申込書の健保への提出が不要となりました。

※健保へ提出いただいていた事業所巡回・健保会館健診の申請書は不要となりました。
今後の申込方法についてはこちら

契約医療機関で「生活習慣病予防健診・婦人健診・人間ドック」を受診する際の手続きはこちら

秋に行う「秋の婦人生活習慣病予防健診」については、現行どおり申込書の提出が必要です。

書式 提出期限 ダウンロード
47 「被扶養者・任意継続者用 健保会館健診申込書」（生活習慣病予防健診）

受診希望月の3ヵ月前の月末まで
48 「各種健診補助金請求書」＋「受診者名簿」（遠隔地被保険者用）

受診後すみやかに
49 「各種健診補助金請求書」(被扶養者用)
50 「各種健診補助金請求書」(任意継続者用)
51 「健康質問票」 -

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保養所事業に関する申請用紙

書式名称 提出期限 ダウンロード
52 「直接契約保養所利用申込書」

宿泊日の10日前
53 「JTB契約保養所システム契約保養所（宿泊）利用申込書 」

清算日の10日前

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