• 「療養費支給申請書（立替払等）」
• 記入例

• 「負傷原因届」
• 記入例

• 領収書（原本）
• 明細書（写）

• 医療費を返納した際の領収書（原本）
• 診療報酬明細書写またはレセプト写（開封厳禁の封筒）
  ※封を開けずに添付してください

• 領収書（原本）
• 輸血証明書（原本）

• 「療養費支給申請書（治療用装具）」
  記入例

• 「負傷原因届」
• 記入例

• ※装具の耐用年数内での再購入は支給対象外
  治療用装具（耐用年数）

• 保険医の作成装着指示証明書・意見書（原本）
• 領収書および明細書（原本）
• 当該装具の写真（実際に装着する現物であることが確認できるもの）
  ※既製品の場合は、ロゴ・商標・メーカー・サイズ等の表記が確認できる写真も合わせて添付してください。

• 【撮影した装具の画像データをメールで送信される場合】
  ※件名に「保険証記号-番号、申請者氏名」を記載し、撮影した画像を添付してください。
  送信先メールアドレス
  sougu@sign-ad-displaykenpo.or.jp

• 保険医の作成指示書等（写）
• 検査結果（写）
• 領収書（原本）

• 保険医の作成指示書等（写）
  （備考として疾病名が記載された処方箋（写）等の支給対象となる疾病のため指示したことが確認できるもの）
• 領収書（原本）

• ※購入できる弾性着衣の種類は弾性ストッキング、弾性スリーブ、弾性グローブ（これらを使用できないと医師が認める場合に限り弾性包帯）です。
• ※弾性着衣等を再度購入する場合、前回の購入から6カ月経過している場合に療養費の支給対象となります。
• ※1度に購入する弾性着衣等は、装着部位毎に2着までです。

• 弾性着衣等装着指示書（原本）
  （悪性腫瘍の術後・原発性）
• 領収書（原本）

• ※購入できる弾性着衣の種類は弾性ストッキング（医師が使用できないと認める場合に限り弾性包帯）です。
• ※療養費の支給は1回のみ（治癒後に再発した場合は、再度支給対象となります）です。
• ※1度に購入する弾性着衣等は、装着部位毎に2着までです。

• 弾性着衣等装着指示書（原本）
  （慢性静脈不全による難治性潰瘍治療）
• 領収書（原本）

• 「療養費支給申請書(はり・きゅう用)」
• 記入例

• 「療養費支給申請書(はり・きゅう用)」
• 記入例

• 「療養費支給申請書(あんま・マッサージ用)」
• 記入例

• 「療養費支給申請書(あんま・マッサージ用)」
• 記入例

• 「負傷原因届」
• 記入例

• ※当組合では委任払いを行っておりません。
  施術を受けた際に全額お支払いいただき、立て替え払いとして当組合に申請してください。

• 保険医の同意書（原本）※6ヶ月毎
  ※「変形徒手矯正術」を受ける場合は１ヶ月毎
• 施術報告書（写）※「施術報告書交付料」を算定する場合
• 領収書（原本）

• 海外療養費の申請については、以下の書類が必要です。
• ※届出用紙は健康保険組合までご連絡ください。
• 「健康保険海外療養費支給申請書」

【添付書類】

• 診療内容明細書（様式A）または、歯科診療内容明細書（様式C）
• 領収明細書（様式B）
• 現地で支払った領収書の原本
• 翻訳文（外国語で記載されている診療内容明細書、領収明細書、領収書等には翻訳文を添付）
• パスポートの写し（氏名、請求期間の渡航記録が確認できる出国および入国の押印があるページ）
• 出入国記録票
• 海外の医療機関に療養内容の照会をすることの同意書

• ※翻訳文には、翻訳者の氏名、住所、捺印が必要です。
• ※上記以外にも健康保険組合が求める資料等の提出を依頼する場合があります。