立て替え払いをしたとき
健康保険では、いったん医療機関等に全額支払った費用について、後で健康保険組合から払い戻しの給付を受けられる場合があります。
- 立て替え払いをしたとき
（全額自己負担したとき、以前加入していた保険者の資格確認書等を使用したとき） - 治療用装具や眼鏡、弾性装具を作成・購入したとき
- はり・きゅう、あんま・マッサージの施術を受けたとき
- 海外で病気やけがをしたとき
- 医療機関に移送されたとき
立て替え払いをしたとき
| 必要書類 |
療養費支給申請書（立替払等） 記入例 |
|---|---|
| ※外傷性の場合 負傷原因届 記入例 |
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| 提出期限 | すみやかに |
| 対象者 | 下記の支給対象事由に該当する被保険者・被扶養者 |
| お問合せ先 | 健康保険組合 |
| 備考 | 支給対象事由、必要添付書類については下表をご参照ください。 |
| 療養費の支給対象事由 | 申請書に添付する書類 |
|---|---|
| やむを得ず、マイナ保険証等の提示ができなかったとき |
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| 当組合加入後、以前加入していた保険者の資格確認書等で受診したとき |
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| 生血液の輸血を受けたとき |
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- ☆その他、「健康保険加入記録及び給付記録の照会について」「労働（通勤）災害不該当理由書」等、必要に応じて提出を依頼する場合があります。
治療用装具や眼鏡、弾性装具を作成・購入したとき
| 必要書類 |
療養費支給申請書（治療用装具） 記入例 |
|---|---|
| ※外傷性の場合 負傷原因届 記入例 |
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| 提出期限 | すみやかに |
| 対象者 | 下記の支給対象事由に該当する被保険者・被扶養者 |
| お問合せ先 | 健康保険組合 |
| 備考 | 支給対象事由、必要添付書類については下表をご参照ください。 |
| 療養費の支給対象事由 | 申請書に添付する書類 |
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保険医の指示により、義手・義足・義眼・コルセットなどの治療用装具を購入、装着したとき
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| 9歳未満の小児が小児弱視等の治療で眼鏡・コンタクトレンズを作成・購入したとき |
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| スティーヴンス・ジョンソン症候群および中毒性表皮壊死症の眼後遺症により、輪部支持型角膜形状異常眼用コンタクトレンズを購入したとき |
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そけい部・骨盤部・えきか部のリンパ節郭清（広範囲切除）を伴う悪性腫瘍の術後に発生する四肢のリンパ浮腫、または原発性の四肢のリンパ浮腫の治療
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慢性静脈不全による難治性潰瘍の治療
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- ☆その他、「健康保険加入記録及び給付記録の照会について」「労働（通勤）災害不該当理由書」等、必要に応じて提出を依頼する場合があります。
【支給対象外となる例】
- 原因疾患の解消目的ではなく、痛みの緩和（除痛）を目的とするもの
- 症状固定後に使用するもの
- 洗い替え等、日常生活の利便性のためのもの
- スポーツ、リハビリ等で一時的に着用するもの
- 職業上必要なもの
（具体例）
- 複数回目の外反母趾による装具の申請については「症状固定後の疼痛緩和目的の装着」と判断し支給対象外となります。
- 下肢装具で室内用と室外用と2足作成した場合は1足のみ支給。
- 義手、義足。ただし症状固定前の練習用に仮に作成したものは1回に限り支給。
はり・きゅう、あんま・マッサージの施術を受けたとき
| 必要書類 | 【令和6年9月までの受療分】 療養費支給申請書（はり・きゅう用） 記入例 【令和6年10月から令和8年6月までの受療分】 療養費支給申請書（はり・きゅう用） 記入例 【令和8年7月以降の受療分】 療養費支給申請書（はり・きゅう用） 記入例 |
|---|---|
| 【令和6年9月までの受療分】 療養費支給申請書（あんま・マッサージ用） 記入例 【令和6年10月から令和8年6月までの受療分】 療養費支給申請書（あんま・マッサージ用） 記入例 【令和8年7月以降の受療分】 療養費支給申請書（あんま・マッサージ用） 記入例 |
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| ※外傷性の場合 負傷原因届 記入例 |
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| 提出期限 | すみやかに |
| 対象者 | 下記の支給対象事由に該当する被保険者・被扶養者 |
| お問合せ先 | 健康保険組合 |
| 備考 | 支給対象事由、必要添付書類については下表をご参照ください。
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| 療養費の支給対象事由 | 申請書に添付する書類 |
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| 保険医の同意を得て、はり・きゅう、あんま・マッサージ・指圧の施術を受けたとき |
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- ☆その他、「健康保険加入記録及び給付記録の照会について」「労働（通勤）災害不該当理由書」等、必要に応じて提出を依頼する場合があります。
海外で病気やけがをしたとき
| 必要書類 |
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■医科の場合
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■歯科の場合
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| 提出期限 | すみやかに |
| 対象者 | 海外の医療機関にかかった被保険者・被扶養者 |
| お問合せ先 | 健康保険組合 |
| 備考 | 給付額は、国内の健康保険で定めた治療費を基準とした額になります。 |