東京屋外広告ディスプレイ健康保険組合

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コンビニプリント(ネットワークプリント)

ご自宅にプリンターがない場合は、全国のコンビニ(ファミリーマート/ローソン/ポプラ)に設置されているマルチコピー機からいつでも簡単に印刷することができます。

  • ※印刷(プリント)料金は個人負担となります。
STEP1 印刷が可能な申請書一覧より”ユーザー番号(10ケタ)”を確認(メモ)する
STEP2 STEP1で確認(メモ)した”ユーザー番号(10ケタ)”をコンビニのマルチコピー機で入力
STEP3 印刷したい書類を選択後、表示された料金を投入し印刷

印刷が可能な申請書一覧

給付に関するもの

ユーザー番号 書式名称 用紙
サイズ
枚数 料金
(白黒)
DSPK-00001 療養費支給申請書(立替払等) A3 1枚 20円
療養費支給申請書(治療用装具) A3 2枚 40円
限度額適用認定申請書 A4 1枚 20円
限度額適用認定申請書・標準負担額減額認定申請書(低所得) A3 1枚 20円
高額療養費支給申請書 A3 1枚 20円
傷病手当金支給申請書 A3 2枚 40円
負傷原因届 A4 1枚 20円
健康保険加入記録及び給付記録の照会について A3 2枚 40円

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