コンビニプリント(ネットワークプリント)
ご自宅にプリンターがない場合は、全国のコンビニ(ファミリーマート/ローソン/ポプラ)に設置されているマルチコピー機からいつでも簡単に印刷することができます。
- ※印刷(プリント)料金は個人負担となります。
印刷が可能な申請書一覧より”ユーザー番号(10ケタ)”を確認(メモ)する | |
STEP1で確認(メモ)した”ユーザー番号(10ケタ)”をコンビニのマルチコピー機で入力 | |
印刷したい書類を選択後、表示された料金を投入し印刷 |
印刷が可能な申請書一覧
給付に関するもの
ユーザー番号 | 書式名称 | 用紙 サイズ |
枚数 | 料金 (白黒) |
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DSPK-00001 | 療養費支給申請書(立替払等) | A3 | 1枚 | 20円 |
療養費支給申請書(治療用装具) | A3 | 2枚 | 40円 | |
限度額適用認定申請書 | A4 | 1枚 | 20円 | |
限度額適用認定申請書・標準負担額減額認定申請書(低所得) | A3 | 1枚 | 20円 | |
高額療養費支給申請書 | A3 | 1枚 | 20円 | |
傷病手当金支給申請書 | A3 | 2枚 | 40円 | |
負傷原因届 | A4 | 1枚 | 20円 | |
健康保険加入記録及び給付記録の照会について | A3 | 2枚 | 40円 |
適用に関するもの
ユーザー番号 | 書式名称 | 用紙 サイズ |
枚数 | 料金 (白黒) |
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DSPK-00002 | 任意継続被保険者資格取得申請書類(一式) | A4 | 3枚 | 60円 |
任意継続被保険者氏名・住所変更(訂正)届 | A4 | 1枚 | 20円 | |
任意継続被保険者資格喪失申出書 | A4 | 1枚 | 20円 |