• 「療養費支給申請書（立替払等）」
• 以前の保険証使用
  記入例

【添付書類】

• 医療費を返納した際の領収書（原本）
• 診療報酬明細書写またはレセプト写（開封厳禁の封筒）

• 全額自己負担受診
  記入例

【添付書類】

• 領収証（原本）
• 明細書（写）

• 「負傷原因届」
• 記入例
• 「労働（通勤）災害不該当理由書」

• 「療養費支給申請書（治療用装具）」
• 装具
  記入例

• ※装具の耐用年数内での再購入については支給対象外です。
  治療用装具（耐用年数）

【添付書類】

• 保険医の作成装着指示証明書・意見書（原本）
• 領収書および明細書（原本）
• 当該装具の写真（実際に装着する現物であることが確認できるもの）
  ※既製品の場合は、ロゴ・商標・メーカー・サイズ等の表記が確認できる写真も合わせて添付してください。
  ※弾性着衣（ストッキング等）は写真の添付は不要です。

• 【撮影した装具の画像データをメールで送信される場合】
  ※件名に「保険証記号-番号、申請者氏名」を記載し、撮影した画像を添付してください。
  送信先メールアドレス
  sougu@sign-ad-displaykenpo.or.jp

• 眼鏡
  記入例

【添付書類】

• 保険医の作成指示書等（写）
• 検査結果（写）
• 領収書（原本）

• 「負傷原因届」
• 記入例
• 「労働（通勤）災害不該当理由書」
• 「健康保険加入記録及び給付記録の照会について」

【支給対象外となる例】

• 原因疾患の解消目的ではなく、痛みの緩和（除痛）を目的とするもの
• 症状固定後に使用するもの
• 洗い替え等、日常生活の利便性のためのもの
• スポーツ、リハビリ等で一時的に着用するもの
• 職業上必要なもの

（具体例）

• 成人者の複数回目の外反母趾による装具の申請については「症状固定後の疼痛緩和目的の装着」と判断し支給対象外となります。
• 下肢装具で室内用と室外用と2足作成した場合は1足のみ支給。
• 義手、義足。ただし症状固定前の練習用に仮に作成したものは1回に限り支給。

【海外にいるときの保険給付〔海外療養費〕】
海外で病気やけがにより現地の医療機関で治療を受け、自費で支払った場合にも、国内にいるときと同様に健康保険組合に請求することで、払い戻しを受けることができます。ただし、治療目的で海外に行った場合の治療費については、払い戻しを受けることはできません。

• 「療養費支給申請書(はり・きゅう用)」
• 記入例

• 「療養費支給申請書(あんま・マッサージ用)」
• 記入例

【添付書類】

• 保険医の同意書（原本）※6ヶ月毎
  ※「変形徒手矯正術」を受ける場合は１ヶ月毎
• 施術報告書（写）※「施術報告書交付料」を算定する場合
• 領収書（原本）

• 「労働（通勤）災害不該当理由書」

• ※当組合では委任払いを行っておりません。
  施術を受けた際に全額お支払いいただき、立て替え払いとして当組合に申請してください。

• 「はり・きゅう」、「あんま・マッサージ」の同日での併給は出来ません。 また、医療機関にて治療（薬やシップ等の処方を含む）されている場合、支給出来ません。
  ※「整（接）骨院」を同時期に施術を受けている場合、支給出来ない場合があります。
• 同意書の有効期間
  １日～１５日までに医師が同意書を作成した場合、５ヵ月後の月末まで。
  １６日～月末までに医師が同意書を作成した場合、６ヵ月後の月末まで。

• ※「変形徒手矯正術」を受ける場合は１ヵ月ごとの同意書が必要となります。
• ※同意書はかかりつけ医に受診のうえ、同意をいただいてください。（電話等の口頭による同意は認められません）

• 「限度額適用認定申請書」
• 記入例

• 「高額療養費支給申請書」
• 記入例

• 「負傷原因届」
• 記入例

• 領収書（原本）が必要となる場合がございます。

合算高額療養付加金
合算高額療養費の支払いの基礎となった被保険者もしくはその被扶養者の支払った自己負担額（合算高額療養費に相当する額を控除した額）から、該当した診療件数ごとに50,000円を控除した額。（ただし、100円未満切り捨て、1,000円未満不支給となります））

医療費が入院等で高額となることがわかっている場合に、【限度額適用認定申請書】を組合まで申請いただければ、“限度額適用認定証”を発行いたします。
医療機関で、医療費の支払いをされる前にこちらの認定証をご提示いただければ、窓口での支払いが軽減されます。※窓口で支払う額が（B）になります。
高額療養費等の申請について
高額療養費（及び、一部負担還元金・家族高額療養費・家族療養費付加金）は、「会社の給付金受取口座（健保口）」へ自動的に振り込まれます。（通常は、診療月より3ヵ月後に振り込まれます。）
ただし、以下の場合は自動払いが出来ませんので、申請書にてご申請ください。

• ①保険証の記号・番号が変更された方
  （退職・定年嘱託再雇用・関連事業所への転籍・任意継続への加入など）
• ②高校生以下の被扶養者の方
• ③医療費助成を受けている方
• ④人工透析が必要な慢性腎不全の方で、医療機関と調剤薬局の双方で一部負担金を負担している方
• ⑤ケガ等、外傷性による治療をされた方
• ⑥自己負担額が高額療養費等に該当する治療用装具を購入された方　など

• 「特定疾病療養受療証交付申請書」
• 記入例

• 血友病

• 人工透析治療を行う必要のある慢性腎不全

• 抗ウィルス剤を投与している後天性免疫不全症候群
  （HIV感染を含む、厚生労働大臣の認定する人に限る）

• 限度額適用認定申請書・標準負担額減額認定申請書(低所得)
• 記入例

• 市区町村が発行する「非課税証明書」を添付（原本）

• 「移送費支給申請書」
• 記入例

• 領収書（原本）
• 明細書（写）

医師が一時的・緊急的な移送の必要性を認めた場合で、かつ次のいずれにも該当すると当組合が認めた場合に支給されます。

• 移送の目的である療養が保険診療として適切であること
• 患者の症状が重篤な状態であり移動困難であること
• 緊急その他やむを得ないこと

• 「傷病手当金支給申請書」

  ※傷病手当金は生活給の代わりとなるものです。また、医師の症状記入欄等を参考に審査いたしますので、（給料計算の起算日から締め日等）1ヵ月毎に申請してください。

• 記入例

• 賃金台帳（写）
• 出勤簿（写）

※第1回目（および終回）の請求については、請求期間に関わる賃金台帳の写しを添付してください。（交通費等、前払いによる支払いがある場合、請求期間より以前の賃金台帳が必要となります）また、賃金台帳には『欠勤に対する控除計算式』または『出勤に対する支給計算式』を記入してください。
2回目以降の請求で、賃金の支払い等が発生していない場合、添付資料は不要ですが、賃金の支払いがある場合は、第1回目と同様に、賃金台帳（写）および出勤簿（写）が必要となります。

• 「負傷原因届」
• 記入例
• 「健康保険加入記録及び給付記録の照会について」※1
• 「労働（通勤）災害不該当理由書」

※1「健康保険加入記録及び給付記録の照会について」とは…
健康険組合に加入して概ね２年以内の方を対象に、本人同意のもと（本人に同意書を作成、提出いただきます）前加入保険者へ傷病手当金の支給履歴の有無および、同一または関連疾病等の受診歴の有無を確認します。ただし、調査対象範囲等は疾病の性質等により変わることがあります。（インフルエンザ、突発的な骨折等は対象外等）

休業1日につき、標準報酬日額の3分の2相当額が支給されます。
ただし、事業主より給与等の全部または一部が支給されていた場合、上記3分の2相当額から控除した後の日額が支給されます。

☆標準報酬日額の3分の2相当額の算出方法
支給開始月を含む直近12ヵ月の各月の平均標準報酬月額÷30＝A
（10円単位四捨五入）
A÷3×2＝手当金の支給日額（1円未満四捨五入）

例：200,000円÷30日＝6,666円 → 6,670円（A）
　　6,670円÷3×2＝4,446.66…円 → 4,447円（手当金の日額）

※被保険者期間が1年未満の場合、取得月から直近までの標準報酬月額の平均から日額を算出し、当組合の平均標準報酬月額と比較し、低い額での決定となります。
☆当組合の平均標準報酬月額は340千円となります。

• ※例1：直近1年間の標準報酬月額が
  　360,000円が8ヵ月、380,000円が4ヵ月の場合
  （360,000円×8ヵ月＋380,000円×4ヵ月)÷12ヵ月＝366,667円(基礎となる月額)
  　366,667円÷30日＝12,222円→12,220円（10円単位四捨五入）
  　12,220円÷3×2＝8,146.666…円→8,147円（手当金の日額／円未満四捨五入）

• ※例2：直近の標準報酬月額が1年未満（加入して10ヵ月の場合）
  　240,000円が8ヵ月、300,000円が2ヵ月の場合
  （240,000円×8ヵ月＋300,000円×2ヵ月)÷10ヵ月＝252,000円(基礎となる月額）

• 当組合の平均標準報酬月額と比較し、低い方で日額を算出
  　平均標準報酬月額：340,000円（×）　＞　1年未満で算出：252,000円（○）
  　252,000円÷30日＝8,400円→8,400円（10円単位四捨五入）
  　8,400円÷3×2＝5,600円→5,600円（手当金の日額）

• ※例3：直近の標準報酬月額が1年未満（加入して10ヵ月の場合）
  　440,000円が10ヵ月の場合
  　440,000円×10ヵ月÷10ヵ月＝440,000円（基礎となる月額）

• 当組合の平均標準報酬月額と比較し、低い方で日額を算出
  　平均標準報酬月額：340,000円（○）　＜　1年未満で算出：440,000円（×）
  　340,000円÷30日＝11,333.333…円→11,330円（10円単位四捨五入）
  　11,330円÷3×2＝7,553.3333…円→7,553円（手当金の日額/円未満四捨五入）

同一の疾病または負傷、およびそれが原因で生じた疾病に関して、連続して3日休んだとき（待期）4日目から1年6ヵ月を限度として支給されます。
なお、支給期間の1年6ヵ月とは、※通算ではなく暦月期間のことです。

※令和4年1月1日より、支給開始日から「通算して1年6ヵ月」になります。

※待期の完成：待期は、療養のため労務不能の日が3日間連続することが必要です。なお、3日間の中に休日または祝日があっても、その日が労務不能であれば、待期に入れることになります。

【傷病手当金の支給条件】

• 病気やけがで療養中であること
  健康保険で診療を受けられない美容整形などでは支給されません。
• 仕事につけないこと（労務不能）
  労務不能とは、療養以前の業務が行えない状態をいいます
  今までより軽い仕事についたり、医師の指示で半日だけの出勤でも、今までと同じ仕事をするような場合は“労務不能”とは認められません。
• 4日以上休んでいること
  療養のため仕事を休んだ日が連続して3日間（待期）あったうえで、4日以上休んだ場合に、4日目から支給が開始されます。
• 給料を受けられないとき
  傷病手当金は、給料を受けられるときは支給されません。ただし、給料の一部を受ける場合は、受ける給料の額が傷病手当金の額より少ないときは、その差額が傷病手当金として支給されます。
  なお、出産手当金の支給を受けている期間は、傷病手当金は支給されません。
  ※傷病手当金を受けられる期間が残っていても、（1）厚生年金保険の障害年金か障害手当金、（2）退職後の継続給付で傷病手当金を受けている人が、老齢年金等の年金給付を受けられるときは、傷病手当金は支給されません。ただし、障害年金等や老齢年金等の受給額が、傷病手当金の額より少ないときは,その差額が傷病手当金として支給されます。

【給与支払い状況の調査について】
傷病手当金の申請期間に該当する賃金台帳等（給与等が記載されている台帳以外に、交通費のみ記載されている台帳等を含みます）から、事業所担当者等へ給与支払額の確認を行います。
給与支払額の「欠勤控除」等の計算根拠を、項目ごとに確認し（または台帳内に根拠となる計算式を記載いただいても結構です）、傷病手当金の日額と照らし合わせ、支給額を算出します。

• 例：交通費を6ヵ月定期で支給しているが、賃金台帳上6ヵ月定期代を均等割した数字を記載している場合、6ヵ月定期券の金額が分かる書類（台帳等）を提示いただき、6ヵ月分の金額から支給額を計算いたします。
  
  賃金台帳「非課税交通費」欄には9,533円と記載のみされている場合。
  実際には6ヵ月分の定期代として57,200円を一括で支給している場合、別途管理している『6ヵ月分の交通費が記載されている台帳』についても確認（提示）が必要となります。

また、傷病手当金申請期間中の給与控除（税金・保険料等）を事業主が立て替え、復職後または後日精算を行う場合、精算等が確認出来る書類（本人より事業所宛に返還されたことが確認出来る通帳のコピー等）、または台帳等を確認します。精算書類等の提出が近々に出来ない場合、事業主より支給されたものと判断し、傷病手当金の日額より控除して支給いたします。
ただし、後日上記書類を提出いただけた時点で、支給額を再計算し、支給額に追加が生じた場合、追加支給いたします。

こちらの給与支払状況の調査については、傷病手当金申請の初回および終回（満了前に復職された場合は、その復職月を対象に調査）に行います。
※復職された場合等、復職月に該当する出勤簿またはタイムカードおよび賃金台帳等を添付してください。

• ☆給与支払状況の主な調査方法について記載いたしました。
  この他、当組合が必要と判断した書類等を、提示・提出いただく場合があります。

• 「出産手当金請求書」
• 記入例

• 賃金台帳（写）
• 出勤簿（写）

休業1日につき、標準報酬日額の3分の2相当額が支給されます。
ただし、事業主より給与等の全部または一部が支給されていた場合、上記3分の2相当額から控除した後の日額が支給されます。

☆標準報酬日額の3分の2相当額の算出方法
支給開始月を含む直近12ヵ月の各月の平均標準報酬月額÷30＝A
（10円単位四捨五入）
A÷3×2＝手当金の支給日額（1円未満四捨五入）

例：200,000円÷30日＝6,666円 → 6,670円（A）
　　6,670円÷3×2＝4,446.66…円 → 4,447円（手当金の日額）

※被保険者期間が1年未満の場合、取得月から直近までの標準報酬月額の平均から日額を算出し、当組合の平均標準報酬月額と比較し、低い額での決定となります。
☆当組合の平均標準報酬月額は340千円となります。

出産日（出産予定日より遅れた場合は予定日）以前42日（多胎妊娠の場合は98日）から、出産日後56日までの期間で休んだ日について支給されます。
なお、出産については妊娠4カ月（85日）以後の出産（早産）のほか、死産（流産）も含まれます。

参考リンク

• 出産手当金・産休期間早見表

【出産手当金の支給条件】

• 給料を受けられないとき
  出産手当金は、給料を受けられるときは支給されません。ただし、給料の一部を受ける場合は、受ける給料の額が出産手当金の額より少ないときは、その差額が出産手当金として支給されます。
• 傷病手当金との調整
  出産手当金の支給期間内に傷病手当金の要件も満たす場合は、出産手当金が優先し、傷病手当金は支給されません。

なお、その期間の傷病手当金が支給されてしまった場合は、出産手当金の内払いとみなされ、その額だけ出産手当金の額が減額調整されます。

• 「出産育児一時金支給申請書（差額請求）」
• 記入例

• 直接支払制度を利用する旨が記載されている合意文書（写）
• 出産費用の領収・明細書（写）
  

  ※産科医療補償制度対象分娩については、『産科医療補償制度の対象分娩です。』の文言が印字やスタンプ等により明記されたもの）

• 出生証明書（写）または母子健康手帳の出生届出済証明ページ（写）
• 死産証明書（写）（※死産の場合）
  ※ただし、医療機関等から交付される領収・明細書に『出産年月日』『出生児数』（死産の場合は、『死産年月日』『妊娠週数』）が記載されている場合は省略可

• 「出産育児一時金等支給申請書(受取代理用)」
• 記入例

• 母子健康手帳の表紙および出産予定日の掲載ページ（写）

• 「出産育児一時金支給申請書」
• 記入例

• 直接支払制度を利用しない旨が記載されている合意文書（写）
• 出産費用の領収・明細書（写）
  ※産科医療補償制度対象分娩については、『産科医療補償制度の対象分娩です。』の文言が印字やスタンプ等により明記されたもの）
• 出生証明書（写）または母子健康手帳の出生届出済証明ページ（写）
• 死産証明書（写）（※死産の場合）
  ※ただし、医療機関等から交付される領収・明細書に『出産年月日』『出生児数』（死産の場合は、『死産年月日』『妊娠週数』）が記載されている場合は省略可

1児につき50万円または※48.8万円（※妊娠22週（154日）以前の出産、産科医療補償制度未加入の医療機関または海外での出産の場合）

• 出生証明書（写）
• 領収書（写）
• 上記書類の日本語翻訳文（※翻訳者の氏名・住所を明記してください）
• 〔パスポート〕出産対象者の顔写真が確認できるページ（写）
• 〔パスポート〕出産日の当該期間の出国印および入国印が確認できるページ（写）
• 出入国記録票
• 調査に関わる同意書

• 「埋葬料(費)支給申請書」
• 記入例

• 「被保険者資格喪失届」
• 記入例

• 「被扶養者（異動）届」
• 記入例

埋葬料（費）については、死亡の原因を問わず支給されます。

• 「埋葬料(費)支給申請書」
• 記入例

• 「被保険者資格喪失届」
• 記入例

• 「傷病手当金請求書」
• 記入例

• 医療機関へ受診された際の領収書（写）
• 薬が処方されている場合は、薬局の領収書および薬の説明書等（写）
• 退職後に加入した健康保険の保険証（写）

• 被保険者の資格を喪失した際、傷病手当金を受けていた。
• 被保険者の資格を喪失した際、傷病手当金が受けられる条件を満たしている場合。

• 「出産手当金請求書」
• 記入例

継続して1年以上被保険者であった人が資格を喪失し、次のいずれかに該当する場合は、労務不能が続く間、出産手当金の支給期間が満了するまで受けられます。

• 被保険者の資格を喪失した際、出産手当金を受けていた。
• 被保険者の資格を喪失した際、出産手当金が受けられる条件を満たしている場合。

• 「出産育児一時金・内払金請求書」
• 記入例
• 「出産育児一時金等支給申請書(受取代理用)」
• 記入例
• 「出産育児一時金・事後払請求書」
• 記入例

• 医療機関へ受診された際の領収書（写）
• 薬が処方されている場合は、薬局の領収書および薬の説明書等（写）

• ※被扶養者の出産に対する家族出産一時金は支給されません。
• ※喪失後、新たに加入された健康保険へ請求することも選択（重複して請求は出来ません）出来ますので、現在加入の健康保険へ支給額の確認することをお勧めいたします。

• 「埋葬料(費)支給申請書」
• 記入例（埋葬料）
• 記入例（埋葬費）

被保険者であった人が、次のいずれかに該当するときは、埋葬料（費）が受けられます。