「限度額適用認定申請書」に必要事項を記入し当組合へ郵送にて申請ください。審査のうえ発行します。（翌月以降分につきましては、療養開始月の前月末に発行します。）

交付された限度額適用認定証を医療機関窓口へ健康保険証と一緒に提示いただくと、窓口負担が自己負担限度額までとなります。（治療が終了したら、すみやかに当組合へ郵送または窓口にて返却ください）

添付書類等は、病気の場合は必要ありませんが（第三者行為による疾病は別途添付書類が必要となります）、外傷性（ケガ）の場合は、「負傷原因届」が必要となります。また住民税非課税世帯の方は被保険者の［非課税証明書］等の添付が必要です。

※非課税の方の申請書は「限度額適用認定申請書・標準負担額減額認定申請書(低所得)」となります。

☆添付する［非課税証明書］の年度にご注意ください。

［非課税証明書］の有効期間は、８月～翌年７月診療分を１年間とみます。

例：令和３年６月診療分に対する申請をする場合、必要となる［非課税証明書］は、令和２年度分となります。

例：令和３年９月診療分に対する申請をする場合、必要となる［非課税証明書］は、令和３年度分となります。