東京屋外広告ディスプレイ健康保険組合

東京屋外広告ディスプレイ健康保険組合

文字サイズ
  • 小
  • 中
  • 大

医療費が高額になったとき

医療費の自己負担には「限度額」があり、一定の基準に基づいて計算した自己負担額が限度額を超えた場合、超えた額が「高額療養費」として支給されます。

高額療養費(被扶養者の場合は「家族高額療養費」)


  • ※上記の計算方法は、平成27年1月診療分以降に適用されます。また、付加給付については平成27年3月診療分以前は、計算方法が異なりますのでこちらをご覧ください。
  • ※入院時の食事代や居住費・差額ベッド代は、高額療養費の対象となる費用には含まれません。
  • ※70歳以上75歳未満の方の自己負担限度額はこちらをご参照ください。
  • ※低所得者の方の自己負担限度額はこちらをご参照ください。
  • ※支払いは、病院から健康保険組合に送られてくる「診療報酬明細書」をもとに計算し、自動的に行いますが、支払いの時期はおおよそ診療月の3ヵ月後になります(申請書が必要な場合もあります。こちらをご参照下さい)。
  • ※資格喪失の方は申請書により請求してください。
  • ※健康保険組合からの給付金は、在職中の方の場合「保険給付金支払通知書兼領収書」が届いた月の月末に、所属している会社の口座に一括して振り込み、同時に会社の担当者様あてに振込金の明細書をご送付しております。

窓口で支払う医療費の自己負担額が高額になったときは負担を軽くするために一定額(自己負担限度額)を超えた額があとで当組合から支給されます。これを「高額療養費」(被扶養者の場合は「家族高額療養費」)といいます。

高額療養費の算定は月の1日から末日までの1ヵ月にかかった医療費が対象となります。そのほか、1人ごと、各病院ごと(外来・入院別、医科・歯科別など)に行われます。

病院窓口での支払いを自己負担限度額までにしたいとき

70歳未満の方の医療費が高額になると見込まれる場合は、事前に「限度額適用認定証」を用意すると便利です。保険証とともに「限度額適用認定証」を医療機関に提出すると、病院からの医療費請求額を自己負担限度額までの金額(月単位)にとどめることができ、医療費の窓口負担を抑えることができます。(入院のほか、外来診療についても利用可能)

事前の申請が必要です

「限度額適用認定証」は所得の区分を確認するためのものです。事前に当組合に申請をして交付を受けておくことが必要です。

高額療養費の計算方法

  • ①合算高額療養費として支給された額、および入院時の食事代や居住費・差額ベッド代などは自己負担額から除く。
  • ②算出額が1,000円未満の場合は不支給。100円未満の端数は切り捨て。
  • ※具体的な計算例は「高額療養費の計算方法」をご参照ください。
  • ※診療件数ごととは、それぞれ自己負担額21,000円を超えた、入院・外来・薬局(院外薬局)・歯科の件数

私たちの健康保険組合では、病院で高額の自己負担が発生した場合の給付(本人高額療養費・一部負担還元金・家族高額療養費・家族療養費付加金)について、病院からの請求に基づき、健康保険法・組合規約に定めたとおり計算し、自動的に支払うという方式を採用しています。これは請求漏れに配慮した独自のサービスです。
高額療養費や一部負担還元金、家族療養費付加金の支払時期は、診療月の3ヵ月後になります。(医療費支払いのしくみ)
病院からの請求(診療報酬明細書)に基づき、支払決定することになるために、次のような場合には自動払いできませんので、申請払いの手続きをお願いしています。

  • 高額療養費・付加金等が支払われる前に、当健康保険組合の資格を喪失している場合
  • 診療月の高額療養費・付加金等が支払われる前に、保険証の記号番号が変わった場合(定年嘱託再雇用、関連会社等に異動、退職後に任意継続被保険者など)
  • 中学生未満の方
  • 人工透析が必要な慢性腎不全の方で、医療機関と調剤薬局の双方で一部負担金を負担している方
  • ケガ等、外傷性のある方

詳細については、電話にてご照会ください。

自己負担がさらに軽減される場合

世帯単位で自己負担額を合算できます(合算高額療養費)

1ヵ月1件ごとの自己負担額が限度額に満たない場合でも、同一月・同一世帯内で21,000円以上の自己負担が複数ある場合はその額を合計することができます。
合計額が自己負担限度額を超えた場合、超えた額が「合算高額療養費」として当組合から支給されます。

当組合は、独自の付加給付で、さらに自己負担を軽減します(合算高額療養費付加金)

当組合の場合、合算高額療養費が支給される場合に、対象となった自己負担の合計額から診療件数ごとに50,000円を差し引いた額を、後日、当組合から支給いたします。これを「合算高額療養費付加金」といいます。支払いは、病院から健康保険組合に送られてくる「レセプト(診療報酬明細書)」をもとに計算し、自動的に行いますが、支払いの時期はおおよそ診療月の3ヵ月後になります。

  • ※合算高額療養費として支給された額、および入院時の食事代や居住費・差額ベッド代などは自己負担額から除く。
  • ※算出額が1,000円未満の場合は不支給。100円未満の端数は切り捨て。
  • ※具体的な計算例は「高額療養費の計算方法」をご参照ください。
  • ※診療件数ごととは、それぞれ自己負担額21,000円を超えた、入院・外来・薬局(院外薬局)・歯科の件数

多数該当の場合、自己負担限度額が引き下げされます。

1年(直近12ヵ月)の間、同一世帯で3ヵ月以上高額療養費に該当した場合には、4ヵ月目からは自己負担限度額が下表の金額に引き下げされます。

標準報酬月額 自己負担限度額
83万円以上 140,100円
53万~79万円 93,000円
28万~50万円 44,400円
26万円以下
  • ※70歳以上75歳未満の方はこちらをご参照ください
  • ※低所得者の方はこちらをご参照ください。

特定疾病の治療を受けている場合

「血友病」、「抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群」、「人工透析を必要とする慢性腎臓疾患」の長期患者は、特定疾病の認定を受けると、医療機関への支払いが1ヵ月10,000円で済みます。
ただし、人工透析を必要とする患者が標準報酬月額53万円以上に該当する場合は、自己負担が1ヵ月20,000円になります。
該当する方は当組合に「特定疾病療養受療証」の交付申請を行ってください。

医療と介護の自己負担が高額になったとき

同一世帯内で医療と介護ともに自己負担がある場合で、1年間(8月1日~翌年7月31日)の世帯内の自己負担額の合計が下記の限度額を超える場合、超えた額が、健康保険からは「高額介護合算療養費」として、介護保険からは「高額医療合算介護サービス費」としてそれぞれ支給されます。

  • ※限度額を超えた額が500円以下の場合は支給されません。
  • ※医療保険・介護保険の自己負担額のいずれかが0円である場合は支給しません。また、70歳未満の医療保険の自己負担額は、医療機関別、医科・歯科別、入院・通院別に21,000円以上ある場合に合算の対象となり、入院時の食費負担や差額ベッド代等は含みません。

自己負担限度額

所得区分 70歳未満がいる世帯 70歳以上75歳未満
がいる世帯
標準報酬月額83万円以上 212万円 67万円
標準報酬月額53万~79万円 141万円
標準報酬月額28万~50万円 67万円
標準報酬月額26万円以下 60万円 56万円
  • ※低所得者の方はこちらをご参照ください。

ページ先頭へ戻る