東京屋外広告ディスプレイ健康保険組合

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申請書一覧

  • *：適用関係届書について、現行の「紙」による届出方法のほかに「資格取得届」「資格喪失届」「算定基礎届」「月額変更届」「賞与支払届」の5つの届書について、記録媒体（『CD』、『DVD』のいずれか）による届出が可能です。
    記録媒体作成条件等はすでに年金事務所および日本年金機構ホームページにて案内されております。
    届書作成プログラム、仕様チェックプログラムの入手方法や操作方法、磁気媒体届書作成仕様書に関すること等詳細のお問い合せは、以下までお願いいたします。
    日本年金機構　照会対応窓口（ヘルプデスク）
    ナビダイヤル：0570-000-381
    日本年金機構ホームページ：https://www.nenkin.go.jp/denshibenri/denshibaitai.html

ご注意
・申請書はA4サイズで印刷してください。
・厚生年金基金にご加入の事業所は、加入先の基金におたずねください。
・厚生年金保険の適用関係届は、管轄の年金事務センターへ直接ご提出ください。

保険証・適用に関する申請用紙

書式名称 提出期限 ダウンロード
1 「健康保険事業所関係変更（訂正）届」

変更のあった日から5日以内
  • 2
 「健康保険適用事業所所在地・名所変更（訂正）届（管轄）」

当該事実の発生から5日以内
3

資格取得の日から５日以内
4
  • 「健康保険被扶養者（異動）届」
  • 「被扶養者個人番号提出記入シート」

被扶養者に異動があったときから５日以内
5
  • 「健康保険被扶養者認定資料」

被扶養者に異動があったときから５日以内
6
  • 「国民年金第3号被保険者　各種届」

当該事実の発生から5日以内
7
  • 「健康保険被保険者生年月日訂正届（処理票）」

すみやかに
8
  • 「健康保険被保険者報酬月額算定基礎届　総括表」

７月１日～７月10日 （指定された期日）
9
10

そのつど
11
  • 「健康保険被保険者賞与支払届　総括表」

支給した日から５日以内
12
13
  • 「健康保険被保険者氏名変更（訂正）届」

遅滞なく
14
  • 「健康保険被保険者氏名・住所変更(訂正)届（資格喪失後）」
15
  • 「健康保険被保険者住所変更届」

すみやかに
16
  • 「健康保険産前産後休業取得者申出書」

すみやかに
17
  • 「健康保険産前産後休業取得者変更（終了）届」
18
  • 「健康保険産前産後休業終了時報酬月額変更届」
19
  • 「健康保険育児休業等取得者申出書（新規・延長）」
20
  • 「健康保険育児休業等取得者終了届」
21
  • 「健康保険育児休業等終了時報酬月額変更届」
22
  • 「健康保険被保険者証　再交付申請書」

遅滞なく
23
  • 「健康保険被保険者証　滅失届」

遅滞なく
24
  • 「健康保険被保険者証　回収不能届」

遅滞なく
25

資格喪失の日から５日以内
26
  • 「任意継続被保険者　資格取得申請書類（一式）」

資格喪失の日から20日以内
27
  • 「健康保険高齢受給者証（滅失・き損）再交付申請書」

遅滞なく
28
  • 「健康保険高齢受給者証滅失・回収不能届」

遅滞なく

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給付に関する申請用紙

書式 提出期限 ダウンロード
29
  • 「健康保険療養費支給申請書（立替払等）」

すみやかに

 記入例
30
  • 「健康保険療養費支給申請書(治療用装具)」
31
  • 「健康保険療養費支給申請書(はり・きゅう用)」
32
  • 「健康保険療養費支給申請書(あんま・マッサージ用)」
33
  • 「（海外療養費）診療内容明細書：医科」

すみやかに

 - -
34
  • 「（海外療養費）診療内容明細書：歯科」
 - -
35
  • 「健康保険移送費支給申請書」
 すみやかに
36
  • 「健康保険高額療養費支給申請書」

すみやかに
37
  • 「健康保険限度額適用認定申請書」

すみやかに
38
  • 「健康保険限度額適用認定申請書・標準負担額減額認定申請書(低所得)」
39
  • 「健康保険特定疾病療養受療証交付申請書」

すみやかに
40
  • 「健康保険傷病手当金支給申請書」

すみやかに
41
  • 「健康保険出産手当金支給申請書」

すみやかに
42
  • 「健康保険出産育児一時金・内払金支給申請書」

すみやかに
43
  • 「健康保険出産育児一時金支給申請書」
44
  • 「健康保険出産育児一時金等支給申請書(受取代理用)」
45
  • 「健康保険埋葬料(費)支給申請書」

すみやかに
46
  • 「負傷原因届」
 すみやかに
47
  • 「健康保険加入記録及び給付記録の照会について」

すみやかに

 -
48
  • 「労働（通勤）災害不該当理由書」

すみやかに

 -
49
  • 「健康保険被保険者氏名・住所変更(訂正)届（資格喪失後）」
 遅滞なく

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健康管理事業に関する申請用紙

書式 提出期限 ダウンロード
50 生活習慣病予防健診
  • 「生活習慣病予防健診（事業所巡回・健保会館）申込書」＋「受診申込者名簿」（事業所用）

受診希望月の2ヵ月前
51
  • 「生活習慣病予防健診（健保会館健診）申込書」（任意継続者用）
 受診希望月の2ヵ月前
52
  • 「直接契約医療機関受診申込書」（事業所用）

受診日の2週間前
53
  • 「直接契約医療機関受診申込書」（任意継続者用）
54
  • 「東振協契約医療機関受診申込書」（事業所用）

受診日の2週間前
55
  • 「東振協契約医療機関受診申込書」（任意継続者用）
56 婦人健診
  • ※秋の婦人生活習慣病予防健診は毎年５月頃に新着情報に掲載しますので、こちらではございません。
  • 「直接契約医療機関受診申込書」（事業所用）

受診日の2週間前
57
  • 「直接契約医療機関受診申込書」（任意継続者用）
58 人間ドック
  • 「直接契約医療機関受診申込書」（事業所用）

受診日の2週間前
59
  • 「直接契約医療機関受診申込書」（任意継続者用）
60
  • 「東振協契約医療機関受診申込書」（事業所用）
61
  • 「東振協契約医療機関受診申込書」（任意継続者用）
62 「各種健診補助金請求書」＋「受診者名簿」（遠隔地被保険者用）

受診後すみやかに
63 「各種健診補助金請求書」(任意継続被保険者用)
64 「各種健診補助金請求書」(被扶養者用)
65
  • 「各種健診補助金請求書」(任継被扶養者用)
66 「健康質問票」　平成30年3月受診分まで -
67 「健康質問票」　平成30年4月受診分から -

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保養所事業に関する申請用紙

書式名称 提出期限 ダウンロード
68 「直接契約保養所利用申込書」

予約日の1週間前
69 「JTB契約保養所システム契約保養所（宿泊）利用申込書 」

精算日の1週間前

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