東京屋外広告ディスプレイ健康保険組合

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申請書一覧

  • *:適用関係届書について、現行の「紙」による届出方法のほかに「資格取得届」「資格喪失届」「算定基礎届」「月額変更届」「賞与支払届」の5つの届書について、記録媒体(『CD』、『DVD』のいずれか)による届出が可能です。
    記録媒体作成条件等はすでに年金事務所および日本年金機構ホームページにて案内されております。
    届書作成プログラム、仕様チェックプログラムの入手方法や操作方法、磁気媒体届書作成仕様書に関すること等詳細のお問い合せは、以下までお願いいたします。
    日本年金機構 照会対応窓口(ヘルプデスク)
    ナビダイヤル:0570-000-381
    日本年金機構ホームページ:https://www.nenkin.go.jp/denshibenri/denshibaitai.html

ご注意
・申請書はA4サイズで印刷してください。
・厚生年金基金にご加入の事業所は、加入先の基金におたずねください。
・厚生年金保険の適用関係届は、管轄の年金事務センターへ直接ご提出ください。

保険証・適用に関する申請用紙

書式名称 提出期限 ダウンロード
1 「健康保険事業所関係変更(訂正)届」

変更のあった日から5日以内

  • 2
「健康保険適用事業所所在地・名所変更(訂正)届(管轄)」

当該事実の発生から5日以内

3

資格取得の日から5日以内

4
  • 「健康保険被扶養者(異動)届」
  • 「被扶養者個人番号提出記入シート」

被扶養者に異動があったときから5日以内

5
  • 「健康保険被扶養者認定資料」

被扶養者に異動があったときから5日以内

6
  • 「国民年金第3号被保険者 各種届」

当該事実の発生から5日以内

7
  • 「健康保険被保険者生年月日訂正届(処理票)」

すみやかに

8
  • 「健康保険被保険者報酬月額算定基礎届 総括表」

7月1日~7月10日 (指定された期日)

9
10

そのつど

11
  • 「健康保険被保険者賞与支払届 総括表」

支給した日から5日以内

12
13
  • 「健康保険被保険者氏名変更(訂正)届」

遅滞なく

14
  • 「健康保険被保険者氏名・住所変更(訂正)届(資格喪失後)」
15
  • 「健康保険被保険者住所変更届」

すみやかに

16
  • 「健康保険産前産後休業取得者申出書」

すみやかに

17
  • 「健康保険産前産後休業取得者変更(終了)届」
18
  • 「健康保険産前産後休業終了時報酬月額変更届」
19
  • 「健康保険育児休業等取得者申出書(新規・延長)」
20
  • 「健康保険育児休業等取得者終了届」
21
  • 「健康保険育児休業等終了時報酬月額変更届」
22
  • 「健康保険被保険者証 再交付申請書」

遅滞なく

23
  • 「健康保険被保険者証 滅失届」

遅滞なく

24
  • 「健康保険被保険者証 回収不能届」

遅滞なく

25

資格喪失の日から5日以内

26
  • 「任意継続被保険者 資格取得申請書類(一式)」

資格喪失の日から20日以内

27
  • 「健康保険高齢受給者証(滅失・き損)再交付申請書」

遅滞なく

28
  • 「健康保険高齢受給者証滅失・回収不能届」

遅滞なく

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給付に関する申請用紙

書式 提出期限 ダウンロード
29
  • 「健康保険療養費支給申請書 立替払等」

すみやかに

記入例
30
  • 「健康保険療養費支給申請書(治療用装具)」
31
  • 「健康保険療養費支給申請書(はり・きゅう用)」
32
  • 「健康保険療養費支給申請書(あんま・マッサージ用)」
33
  • 「(海外療養費)診療内容明細書:医科」

すみやかに

 

- -
34
  • 「(海外療養費)診療内容明細書:歯科」
- -
35
  • 「健康保険移送費承認申請書」
すみやかに
36
  • 「健康保険移送費支給申請書」
37
  • 「健康保険高額療養費支給申請書」

すみやかに

38
  • 「健康保険限度額適用認定申請書」

すみやかに

39
  • 「健康保険限度額適用認定申請書・標準負担額減額認定申請書(低所得)」
40
  • 「健康保険特定疾病療養受療証交付申請書」

すみやかに

41
  • 「健康保険傷病手当金支給申請書」

すみやかに

42
  • 「健康保険出産手当金支給申請書」

すみやかに

43
  • 「健康保険出産育児一時金・内払金支給申請書」

すみやかに

 

44
  • 「健康保険出産育児一時金支給申請書」
45
  • 「健康保険出産育児一時金等支給申請書(受取代理用)」
46
  • 「健康保険埋葬料(費)支給申請書」

すみやかに

47
  • 「負傷原因届」
すみやかに
48
  • 「健康保険被保険者氏名・住所変更(訂正)届(資格喪失後)」
遅滞なく

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健康管理事業に関する申請用紙

書式 提出期限 ダウンロード
49 生活習慣病予防健診
  • 「生活習慣病予防健診(事業所巡回・集団健診)申込書」(事業所用)※下記「受診申込者名簿」と共にご提出下さい。

受診希望月の2ヵ月前

50
  • 「受診申込者名簿」(事業所用)
51
  • 「任意継続被保険者用生活習慣病予防健診(健保会館健診)申込書」(任意継続用)
受診希望月の2ヵ月前
52
  • 「直接契約医療機関受診申込書」(事業所用)

受診日の2週間前

53
  • 「直接契約医療機関受診申込書(任意継続用)」
54
  • 「東振協契約医療機関受診申込書」(事業所用)

受診日の2週間前

55
  • 「東振協契約医療機関受診申込書」(任意継続用)
56 婦人健診
  • ※秋の婦人生活習慣病予防健診は毎年5月頃に新着情報に掲載しますので、こちらではございません。
  • 「直接契約医療機関受診申込書」(事業所用)

受診日の2週間前

57
  • 「直接契約医療機関受診申込書(任意継続用)」
58 人間ドック
  • 「直接契約医療機関受診申込書」(事業所用)

受診日の2週間前

 

59
  • 「直接契約医療機関受診申込書(任意継続用)」
60
  • 「東振協契約医療機関受診申込書」(事業所用)
61
  • 「東振協契約医療機関受診申込書」(任意継続用)
62 「遠隔地被保険者各種健診補助金請求書」

受診後2年間

63 「遠隔地被保険者各種健診補助金請求書(任意継続用)」
64 「受診申込者名簿」
65 「健康質問票」
66 「被扶養者各種健診補助金請求書」

受診後2年間

67
  • 「被扶養者各種健診補助金請求書(任意継続用)」
68 「健康質問票」

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保養所事業に関する申請用紙

書式名称 提出期限 ダウンロード
69 「直接契約保養所利用申込書」

予約日の2週間前

70 「JTB契約保養所システム契約保養所(宿泊)利用申込書 」

精算日の2週間前

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