東京屋外広告ディスプレイ健康保険組合

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申請書一覧

  • *：適用関係届書について、現行の「紙」による届出方法のほかに「資格取得届」「資格喪失届」「算定基礎届」「月額変更届」「賞与支払届」の5つの届書について、記録媒体（『CD』、『DVD』のいずれか）による届出が可能です。
    記録媒体作成条件等はすでに年金事務所および日本年金機構ホームページにて案内されております。
    届書作成プログラム、仕様チェックプログラムの入手方法や操作方法、磁気媒体届書作成仕様書に関すること等詳細のお問い合せは、以下までお願いいたします。
    日本年金機構　照会対応窓口（ヘルプデスク）
    ナビダイヤル：0570-000-381
    日本年金機構ホームページ：https://www.nenkin.go.jp/denshibenri/denshibaitai.html

ご注意
・申請書はA4サイズで印刷してください。
・厚生年金基金にご加入の事業所は、加入先の基金におたずねください。
・厚生年金保険の適用関係届は、管轄の年金事務センターへ直接ご提出ください。

保険証・適用に関する申請用紙

書式名称 提出期限 ダウンロード
1 「健康保険事業所関係変更（訂正）届」

変更のあった日から5日以内
  • 2
 「健康保険適用事業所所在地・名所変更（訂正）届（管轄）」

当該事実の発生から5日以内
3

資格取得の日から５日以内
4
  • 「健康保険被扶養者（異動）届」
  • 「被扶養者個人番号提出記入シート」

被扶養者に異動があったときから５日以内
5
  • 「健康保険被扶養者認定資料」

被扶養者に異動があったときから５日以内
6
  • 「国民年金第3号被保険者　各種届」

当該事実の発生から5日以内
7
  • 「健康保険被保険者生年月日訂正届（処理票）」

すみやかに
8
  • 「健康保険被保険者報酬月額算定基礎届　総括表」

７月１日～７月10日 （指定された期日）

  
9  
10

そのつど

  
11
  • 「健康保険被保険者賞与支払届　総括表」

支給した日から５日以内

  
12  
13
  • 「健康保険被保険者氏名変更（訂正）届」

遅滞なく
14
  • 「健康保険被保険者氏名・住所変更(訂正)届（資格喪失後）」
15
  • 「健康保険被保険者住所変更届」

すみやかに
16
  • 「健康保険産前産後休業取得者申出書」

すみやかに
17
  • 「健康保険産前産後休業取得者変更（終了）届」
18
  • 「健康保険産前産後休業終了時報酬月額変更届」
19
  • 「健康保険育児休業等取得者申出書（新規・延長）」
20
  • 「健康保険育児休業等取得者終了届」
21
  • 「健康保険育児休業等終了時報酬月額変更届」
22
  • 「健康保険被保険者証　再交付申請書」

遅滞なく
23
  • 「健康保険被保険者証　滅失届」

遅滞なく
24
  • 「健康保険被保険者証　回収不能届」

遅滞なく
25

資格喪失の日から５日以内
26
  • 「任意継続被保険者　資格取得申請書類（一式）」

資格喪失の日から20日以内
27
  • 「健康保険高齢受給者証（滅失・き損）再交付申請書」

遅滞なく
28
  • 「健康保険高齢受給者証滅失・回収不能届」

遅滞なく

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給付に関する申請用紙

書式 提出期限 ダウンロード
29
  • 「健康保険療養費支給申請書（立替払等）」

すみやかに

 記入例
30
  • 「健康保険療養費支給申請書(治療用装具)」
31
  • 「健康保険療養費支給申請書(はり・きゅう用)」
32
  • 「健康保険療養費支給申請書(あんま・マッサージ用)」
33
  • 「（海外療養費）診療内容明細書：医科」

すみやかに

 - -
34
  • 「（海外療養費）診療内容明細書：歯科」
 - -
35
  • 「健康保険移送費支給申請書」
 すみやかに
36
  • 「健康保険高額療養費支給申請書」

すみやかに
37
  • 「健康保険限度額適用認定申請書」

すみやかに
38
  • 「健康保険限度額適用認定申請書・標準負担額減額認定申請書(低所得)」
39
  • 「健康保険特定疾病療養受療証交付申請書」

すみやかに
40
  • 「健康保険傷病手当金支給申請書」

すみやかに
41
  • 「健康保険出産手当金支給申請書」

すみやかに
42
  • 「健康保険出産育児一時金・内払金支給申請書」

すみやかに
43
  • 「健康保険出産育児一時金支給申請書」
44
  • 「健康保険出産育児一時金等支給申請書(受取代理用)」
45
  • 「健康保険埋葬料(費)支給申請書」

すみやかに
46
  • 「負傷原因届」
 すみやかに
47
  • 「健康保険加入記録及び給付記録の照会について」

すみやかに

 -
48
  • 「労働（通勤）災害不該当理由書」

すみやかに

 -
49
  • 「健康保険被保険者氏名・住所変更(訂正)届（資格喪失後）」
 遅滞なく

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健康管理事業に関する申請用紙

※東振協契約および直接契約医療機関の申込書の健保への提出が不要となりました。

契約医療機関で「生活習慣病予防健診」を受診する際の手続きはこちら
契約医療機関で「人間ドック」を受診する際の手続きはこちら

当健保会館および事業所で行う「巡回健診」、秋に行う「秋の婦人生活習慣病予防健診」については、現行どおり申込書の提出が必要です。

書式 提出期限 ダウンロード
50 生活習慣病予防健診
  • 「生活習慣病予防健診（事業所巡回・健保会館）申込書」＋「受診申込者名簿」（事業所用）

受診希望月の2ヵ月前

 紙での
申込み
データでの申込み
51
  • 「生活習慣病予防健診（健保会館健診）申込書」（任意継続者用）
 受診希望月の2ヵ月前
52 「各種健診補助金請求書」＋「受診者名簿」（遠隔地被保険者用）

受診後すみやかに
53 「各種健診補助金請求書」(任意継続被保険者用)
54 「各種健診補助金請求書」(被扶養者用)
55
  • 「各種健診補助金請求書」(任継被扶養者用)
56 「健康質問票」 -

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保養所事業に関する申請用紙

書式名称 提出期限 ダウンロード
57 「直接契約保養所利用申込書」

予約日の1週間前
58 「JTB契約保養所システム契約保養所（宿泊）利用申込書 」

精算日の1週間前

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