東京屋外広告ディスプレイ健康保険組合

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立て替え払いをしたとき

健康保険では、いったん医療機関等に全額支払った費用について、後で健康保険組合から払い戻しの給付を受けられる場合があります。

立て替え払いをしたとき

必要書類
※外傷性の場合

【添付書類】

  • 下表参照
提出期限 すみやかに
対象者 下記の支給対象事由に該当する被保険者・被扶養者
お問合せ先 健康保険組合
備考 支給対象事由、必要添付書類については下表をご参照ください。
療養費の支給対象事由 申請書に添付する書類
やむを得ず、保険証の提示が出来なかったとき(保険証不携帯は対象外) 領収書、診療報酬(内容)明細書
生血液の輸血を受けたとき 領収書、輸血証明書
医師の指示により、義手・義足・義眼・コルセットなどの治療用装具を購入、着装したとき
領収書、保険医の装着指示書
医師の同意を得て、はり・きゅう、あんま・マッサージなどを受けたとき 領収書、保険医の同意書
9歳未満の小児が小児弱視等の治療で眼鏡・コンタクトレンズを作成・購入したとき 領収書、作成指示書等の写し、患者の検査結果
四肢のリンパ浮腫治療のための弾性着衣等を購入したとき 領収書、保険医の装着指示書

海外で病気やけがをしたとき

必要書類
  • 海外療養費の申請については、以下の書類が必要です。
  • ※届出用紙は健康保険組合までご連絡ください。
  • 「健康保険海外療養費支給申請書」

【添付書類】

  • 診療内容明細書(様式A)または、歯科診療内容明細書(様式C)
  • 領収明細書(様式B)
  • 現地で支払った領収書の原本
  • 翻訳文(外国語で記載されている診療内容明細書、領収明細書、領収書等には翻訳文を添付)
  • パスポートの写し(氏名、請求期間の渡航記録が確認できる出国および入国の押印があるページ)
  • 出入国記録票
  • 海外の医療機関に療養内容の照会をすることの同意書
  • ※翻訳文には、翻訳者の氏名、住所、捺印が必要です。
  • ※上記以外にも健康保険組合が求める資料等の提出を依頼する場合があります。
提出期限 すみやかに
対象者 海外の医療機関にかかった被保険者・被扶養者
お問合せ先 健康保険組合
備考 給付額は、国内の健康保険で定めた治療費を基準とした額になります。

入転院をするのに歩けないとき

必要書類

【当組合の承認】

  • ※医師の証明を受けて提出し、事前に当組合の承認を受けてください。

【移送費の請求】

領収書

提出期限 すみやかに
対象者 病気やけがで移動が困難であり、医師の指示により入転院時に移送された被保険者・被扶養者
お問合せ先 健康保険組合
備考

医師が一時的・緊急的な移送の必要性を認めた場合で、かつ次のいずれにも該当すると当組合が認めた場合に支給されます。

  • 移送の目的である療養が保険診療として適切であること
  • 療養の原因である病気やけがにより移動困難であること
  • 緊急その他やむを得ないこと

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