東京屋外広告ディスプレイ健康保険組合

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事務の手引き

立て替え払いをしたとき

被保険者および被扶養者が、療養の給付〔特定療養費を含む〕を受けることが困難であったとき

必要
書類
立て替え払いのときは
  • 領収証(原本)
  • 診療報酬(内容)明細書(原本)
  • 外傷性の負傷等に関しては「負傷原因届」
装具等を購入したときは
  • 装具等に関する医師の証明書(装具装着証明書、指示書等)(原本)
  • 装具等に関する領収書(内訳書含む)(原本)
  • 外傷性の負傷等に関しては「負傷原因届」
支給
健康保険で認められた医療について、立て替え払いをした金額の7割~9割(年齢により変わります)が支給されます。
備考

【海外にいるときの保険給付〔海外療養費〕】
海外で病気やけがにより現地の医療機関で治療を受け、自費で支払った場合にも、国内にいるときと同様に健康保険組合に請求することで、払い戻しを受けることができます。ただし、治療目的で海外に行った場合の治療費については、払い戻しを受けることはできません。

請求手続
  • 海外療養費の申請については、以下の書類が必要です。
  • ※届出用紙は健康保険組合までご連絡ください。
  • 「健康保険海外療養費支給申請書」

【添付書類】

  • 診療内容明細書(様式A)または、歯科診療内容明細書(様式C)
  • 領収明細書(様式B)
  • 現地で支払った領収書の原本
  • 翻訳文(外国語で記載されている診療内容明細書、領収明細書、領収書等には翻訳文を添付)
  • パスポートの写し(氏名、請求期間の渡航記録が確認できる出国および入国の押印があるページ)
  • 出入国記録票
  • 海外の医療機関に療養内容の照会をすることの同意書
  • ※翻訳文には、翻訳者の氏名、住所、捺印が必要です。
  • ※上記以外にも健康保険組合が求める資料等の提出を依頼する場合があります。
支給額 国内で保険診療を受けた場合に準じて算定され、邦貨換算率は、支給決定日の外国為替換算率(売レート)で算定することとされています。

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はり・きゅう・あんま・マッサージを受けたとき

必要
書類

〈添付書類〉

  • 領収証(原本)
  • 医師の同意書(原本)
支給
健康保険で認められた施術(金額)について、立て替え払い(全額自己負担)をした金額の7割~9割(年齢により変わります)が支給されます。
備考
  • 「はり・きゅう」、「あんま・マッサージ」の同日での併給は出来ません。 また、医療機関にて受診(薬の処方を含む)されている場合、支給出来ません。
    ※「整(接)骨院」を同時期に施術を受けている場合、支給出来ない場合があります。
  • 同意書の有効期間
    1日~15日までに医師が同意書を作成した場合、2ヵ月後の月末まで。
    16日~月末までに医師が同意書を作成した場合、3ヵ月後の月末まで。

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医療費が高額になるとき(なったとき)

必要
書類
医療費の自己負担限度額を軽減したいとき
医療費が高額になったとき (通常は自動払いのため、申請の必要はありません。※申請書が必要な場合もあります。下記の備考欄を参照下さい)
〈添付書類〉
【ケガの場合】 【高額療養費を申請する場合】
  • 領収書(原本)が必要となる場合がございます。
支給額 高額療養費支給額(D)の計算方法
※総医療費(A):自己負担限度額(B):あなたの支払った医療費(C):高額療養費(D)
70歳未満の方
標準報酬月額 自己負担限度額(B) 高額療養費として支給(D)
83万円
以上
252,600円+
(総医療費(A)-842,000円)×1%=(B)
※4月目~:140,100円(B)
あなたの支払った
医療費(C)-(B)
= 高額療養費(D)
53~
79万円
167,400円+
(総医療費(A)-558,000円)×1%=(B)
※4月目~:93,000円(B)
28~
50万円
80,100円+
(総医療費(A)-267,000円)×1%=(B)
※4月目~:44,400円(B)
26万円
以下
57,600円(B)
※4月目~:44,400円(B)
低所得者
(住民税非課税)
35,400円(B)
※4月目~:24,600円(B)
※は多数回
  • 同一月・同一世帯内で、自己負担額が21,000円以上ある場合、その額を合計することができます。
  • 詳しくはこちら
70歳以上の方(平成29年8月~)
70~74歳 自己負担限度額(B) 高額療養費として支給
外来(個人ごと) 外来+入院
現役並み 28万円以上 57,600円(B) 70歳未満の “28~50万円” と同様(B) ※下記、計算手順のもと、算出ください
一般 26万円以下 14,000円(B)
  • (年間上限14.4万円)
57,600円(B)
※4月目~:44,400円(B)
低所得者 Ⅱ(住民税非課税、 年金収入80~160万円) 8,000円(B) 24,600円(B)
Ⅰ(住民税非課税、年金収入80万円以下) 15,000円(B)
※は多数回

●年間上限について
一般区分については、1年間(8月~翌7月)の外来自己負担額の合計額が年間14.4万円を超えた金額は高額療養費として支給されます。


同一月の療養で①②③の順で計算する(但し、③は70歳未満の方で、自己負担額21,000円以上ある方)。
  • ①70歳以上の人の外来時自己負担額を個人単位で合算し、該当の限度額の表『外来(個人ごと)』を適用、差額を支給
  • ②70歳以上の入院分の自己負担額を世帯単位で合算し、①により残る自己負担額を合計した額に該当の限度額の表『世帯単位・入院含む』を適用、差額を支給
  • ③70歳未満の人の自己負担額(21,000円以上のもの)と②によってなお残る70歳以上の人の自己負担額を合計した世帯全体の自己負担額に、該当の限度額、“70歳未満の方”の表を適用、差額を支給
☆付加金支給額(E)の計算方法
上記『高額療養費支給額の計算方法』にて計算されたア~オ欄の(B)をもとに、下記の計算方法にて支給します。
標準報酬月額 付加金の計算方法 付加金(E)
83万円
以上
自己負担限度額(B)-50,000円=(E) 一部負担還元金 または 家族療養付加金
53~
79万円
28~
50万円
26万円
以下
低所得者
(住民税非課税)
付加金不該当

※算出額が100円未満切り捨て、1,000円未満不支給となります。
(平成27年3月診療分以前については、計算方法が異なりますのでこちらをご参照ください。)

合算高額療養付加金
合算高額療養費の支払いの基礎となった被保険者もしくはその被扶養者の支払った自己負担額(合算高額療養費に相当する額を控除した額)から、該当した診療件数ごとに50,000円を控除した額。(ただし、100円未満切り捨て、1,000円未満不支給となります))

備考 限度額適用認定申請書について

医療費が入院等で高額となることがわかっている場合に、【限度額適用認定申請書】を組合まで申請いただければ、“限度額適用認定証”を発行いたします。
医療機関で、医療費の支払いをされる前にこちらの認定証をご提示いただければ、窓口での支払いが軽減されます。※窓口での支払う額が(B)になります。
高額療養費等の申請について
高額療養費(及び、一部負担還元金・家族高額療養費・家族療養費付加金)は、ご登録いただいた【給付金受取口座】へ自動的に振り込まれます。(通常は、診療月より3ヵ月後に振り込まれます。)
ただし、以下の場合は自動払いが出来ませんので、申請書にてご申請ください。

  • 高額療養費等が支払われる前に、当健康保険組合の資格を喪失している場合
  • 診療月の高額療養費等が支払われる前に、保険証の記号番号が変わった場合
    (定年嘱託再雇用、関連会社等への異動、退職後に任意継続被保険者など)
  • 中学生未満
  • 人工透析が必要な慢性腎不全の方で、医療機関と調剤薬局の双方で一部負担金を負担している方
  • ケガ等、外傷性のある方

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特定疾病の療養をうけるとき

必要
書類
対象
となる
疾病
  • 血友病
  • 人工透析治療を行う必要のある慢性腎不全

  • 抗ウィルス剤を投与している後天性免疫不全症候群
    (HIV感染を含む、厚生労働大臣の認定する人に限る)
備考 治療を受けるときは、被保険者証とともに、健康保険組合から交付された「特定疾病療養受療証」を医療機関へ提出します。

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入院時食事負担額の減額を受けるとき

必要
書類
〈添付書類〉
  • 市区町村が発行する「非課税証明書」を添付(原本)
備考 詳細はこちら

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移送を受けるとき

必要
書類
※移送費は、健康保険組合の承認を事前に受けることになっています。
〈添付書類〉
【移送費支給申請書に添付】
  • 領収書(原本)
  • 経路のわかるもの(※移送された業者へご依頼ください)
支給
最も経済的な経路・方法により移送された場合の交通費に基づいて、健康保険組合が算定した額の範囲内での実費が支給されます。
備考 移送に要した費用は、被保険者が立て替え払いし、療養費として支給されます。なお、移送費は事前に健康保険組合に「移送承認申請書」を提出し、承認を受けることをたてまえとしていますが、緊急やむを得ない場合は、事後承認を受けます。

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病気やけがで会社を休んだとき

必要
書類
〈添付書類〉
  • 賃金台帳(写)
  • 出勤簿(写)
※第1回目の請求については、請求期間および前払い交通費等がある場合は記載された月の賃金台帳の写しを添付し、欠勤控除または支給等の計算式を詳細に記入してください。また、2回目以降の請求で、賃金の支払いがある場合は、該当月の賃金台帳の写しが必要となります。
支給

休業1日につき、標準報酬日額の3分の2相当額が支給されます。
ただし、事業主より給与等の全部または一部が支給されていた場合、上記3分の2相当額から控除した後の日額が支給されます。

☆標準報酬日額の3分の2相当額の算出方法
支給開始月を含む直近12ヶ月の各月の平均標準報酬月額÷30=A
(10円単位四捨五入)
A÷3×2=手当金の支給日額(1円未満四捨五入)

例:200,000円÷30日=6,666円 → 6,670円(A)
  6,670円÷3×2=4,446.66…円 → 4,447円(手当金の日額)

※被保険者期間が1年未満の場合、取得月から直近までの標準報酬月額の平均から日額を算出し、当組合の平均標準報酬月額と比較し、低い額での決定となります。
☆当組合の平均標準報酬月額は340千円となります。

支給
期間

同一の疾病または負傷、およびそれが原因で生じた疾病に関して、連続して3日休んだとき(待期)4日目から1年6ヵ月を限度として支給されます。
なお、支給期間の1年6ヵ月とは、通算ではなく暦月期間のことです。
※待期の完成:待期は、療養のため労務不能の日が3日間連続することが必要です。なお、3日間の中に休日または祝日があっても、その日が労務不能であれば、待期に入れることになります。

備考

【傷病手当金の支給条件】

  • 病気やけがで療養中であること
    健康保険で診療を受けられない美容整形などでは支給されません。
  • 仕事につけないこと(労務不能)
    労務不能とは、今までやっていた仕事につけない場合をいいます。
    今までより軽い仕事についたり、医師の指示で半日だけの出勤でも、今までと同じ仕事をするような場合は“労務不能”とは認められません。
  • 4日以上休んでいること
    療養のため仕事を休んだ日が連続して3日間(待期)あったうえで、4日以上休んだ場合に、4日目から支給が開始されます。
  • 給料を受けられないとき
    傷病手当金は、給料を受けられるときは支給されません。ただし、給料の一部を受ける場合は、受ける給料の額が傷病手当金の額より少ないときは、その差額が傷病手当金として支給されます。

なお、出産手当金の支給を受けている期間は、傷病手当金は支給されません。

  • ※傷病手当金を受けられる期間が残っていても、(1)厚生年金保険の障害年金か障害手当金、(2)退職後の継続給付で傷病手当金を受けている人が、老齢年金等の年金給付を受けられるときは、傷病手当金は支給されません。ただし、障害年金等や老齢年金等の受給額が、傷病手当金の額より少ないときは,その差額が傷病手当金として支給されます。

【傷病手当金請求期間の記入について】
傷病手当金は、療養のため仕事につけず給料を受けられないときの生活保障という概念から、第2回目からの請求は、給料計算の起算日から締め日までの労務不能期間を、 ひと月ごとに請求してください。 ※第1回目の請求は、労務不能期間が続く、当(翌)月の給料計算の締め日までの期間でもかまいません。

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出産のため会社を休んだとき

必要
書類
〈添付書類〉
  • 賃金台帳(写)
  • 出勤簿(写)
※請求期間および前払い交通費等がある場合は記載された月の賃金台帳の写しを添付し、欠勤控除または支給等の計算式を詳細に記入してください。また、2回目以降の請求で、賃金の支払いがある場合は、該当月の賃金台帳の写しが必要となります。
支給

休業1日につき、標準報酬日額の3分の2相当額が支給されます。
ただし、事業主より給与等の全部または一部が支給されていた場合、上記3分の2相当額から控除した後の日額が支給されます。

☆標準報酬日額の3分の2相当額の算出方法
支給開始月を含む直近12ヶ月の各月の平均標準報酬月額÷30=A
(10円単位四捨五入)
A÷3×2=手当金の支給日額(1円未満四捨五入)

例:200,000円÷30日=6,666円 → 6,670円(A)
  6,670円÷3×2=4,446.66…円 → 4,447円(手当金の日額)

※被保険者期間が1年未満の場合、取得月から直近までの標準報酬月額の平均から日額を算出し、当組合の平均標準報酬月額と比較し、低い額での決定となります。
☆当組合の平均標準報酬月額は340千円となります。

支給
期間

出産日(出産予定日より遅れた場合は予定日)以前42日(多胎妊娠の場合は98日)から、出産日後56日までの期間で休んだ日について支給されます。
なお、出産については妊娠4カ月(85日)以後の出産(早産)のほか、死産(流産)も含まれます。

参考リンク
備考

【出産手当金の支給条件】

  • 給料を受けられないとき
    出産手当金は、給料を受けられるときは支給されません。ただし、給料の一部を受ける場合は、受ける給料の額が出産手当金の額より少ないときは、その差額が出産手当金として支給されます。
  • 傷病手当金との調整
    出産手当金の支給期間内に傷病手当金の要件も満たす場合は、出産手当金が優先し、傷病手当金は支給されません。

なお、その期間の傷病手当金が支給されてしまった場合は、出産手当金の内払いとみなされ、その額だけ出産手当金の額が減額調整されます。

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出産したとき

直接支払制度(出産育児一時金・内払金請求書)

医療機関より直接支払制度ご利用分の請求が確認されましたら、被保険者へ支給決定通知書が送付されます。その際、支給限度額に満たない方には『出産育児一時金内払金支給申請書』を同封いたしますので、必要事項を記入・捺印いただき、下記書類を添付のうえ、当組合まで申請ください。

必要
書類
〈添付書類〉
  • 出産費用の領収・明細書(写)

    ※産科医療補償制度の加算対象出産である場合、そのことを証するスタンプの押印があるもの

  • 直接支払制度に合意している旨が記載されている、合意文書(写)
  • 出生証明書(写)
    ※死産の場合は死産届(写)
支給
出産育児一時金に満たないときの差額が支給されます。
備考 組合からの請求書(医療機関への支給決定通知書)を待たず、請求いただいても結構です。

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出産育児一時金等支給申請書(受取代理用)

必要
書類
〈添付書類〉
  • 母子健康手帳の表紙と出産予定日の掲載部分の写し
支給
出産育児一時金等に満たないときの差額が支給されます。
備考

 

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直接支払制度または受取代理制度を利用しない場合

直接支払制度または受取代理制度を利用せず、従来の方法で出産育児一時金の請求を行う場合

必要
書類
〈添付書類〉
  • 出産費用の領収・明細書(写)
    ※産科医療補償制度の加算対象出産である場合、そのことを証するスタンプの押印があるもの
  • 直接支払制度に合意していない旨が記載されている、合意文書(写)
支給

被保険者および被扶養者である家族が、『出産(分娩)※』した時に、1児につき420,000円が支給されます。ただし、妊娠22週(154日)以前の出産および産科医療補償制度に加入していない医療機関、または海外での出産の場合には支給額が404,000円となります。 ※妊娠13週目(85日)以降の出産(分娩)が支給の対象となります。

備考  

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死亡したとき

埋葬料 家族埋葬料

必要
書類
〈添付書類〉
  • 死亡診断書等の死亡が確認できる書類(事業主が証明された場合は不要)
  • 住民票等、生計維持関係のわかる書類(被扶養者として登録されている方の死亡または請求の場合は不要)
※上記以外に、添付書類(資料)を求める場合があります。
関係
する
届出
【被保険者が死亡したとき】 【被扶養者が死亡したとき】
支給
被保険者・被扶養者ともに50,000円が支給されます。
備考

埋葬料(費)については、死亡の原因を問わず支給されます。

ただし、業務上・通勤途上による死亡が原因の場合は支給されません。

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埋葬費

必要
書類

〈添付書類〉

  • 死亡診断書等の死亡が確認できる書類(事業主が証明された場合は不要)
  • 埋葬に要した費用の領収書(原本)および内訳書
    (領収書の原本は、当組合で確認後に返却したします。)
※上記以外に、添付書類(資料)を求める場合があります。

関係
する
届出
支給
埋葬料の額(50,000円)の範囲内で、実際に埋葬にかかった費用が支給されます。埋葬にかかった費用とは、具体的には霊柩代、霊柩車代、火葬料、僧侶の謝礼、葬壇一式料などで、葬式の参列者の接待費、香典返しなどは含まれません。
備考 埋葬料(費)については、死亡の原因を問わず支給されます。
ただし、業務上・通勤途上による死亡が原因の場合は支給されません。

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退職後に給付を受けられるとき

傷病手当金

必要
書類
※喪失日以降の事業主の証明はいりません。
〈添付書類〉
  • 医療機関へ受診された際の領収書(写)
  • 薬が処方されている場合は、薬局の領収書および薬の説明書等(写)
支給
休業1日につき、標準報酬日額の3分の2相当額が支給されます。
※在職中に受給されていた日額となります。
備考 継続して1年以上被保険者であった人が資格を喪失し、次のいずれかに該当する場合は、当組合が労務不能と認めた方に限り、傷病手当金の支給期間が満了するまで受けられます。
【傷病手当金の支給条件】
  • 被保険者の資格を喪失した際、傷病手当金を受けていた。
  • 被保険者の資格を喪失した際、傷病手当金が受けられる条件を満たしている場合。

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出産手当金

必要
書類
※喪失日以降の事業主の証明はいりません。
支給
休業1日につき、標準報酬日額の3分の2相当額が支給されます。
※在職中に受給されていた日額となります。
備考

継続して1年以上被保険者であった人が資格を喪失し、次のいずれかに該当する場合は、労務不能が続く間、出産手当金の支給期間が満了するまで受けられます。

【出産手当金の支給条件】
  • 被保険者の資格を喪失した際、出産手当金を受けていた。
  • 被保険者の資格を喪失した際、出産手当金が受けられる条件を満たしている場合。

出産育児一時金

必要
書類
※下記のいずれか
〈添付書類〉
  • 医療機関へ受診された際の領収書(写)
  • 薬が処方されている場合は、薬局の領収書および薬の説明書等(写)
支給
いずれも加入時と同じ支給額
備考 継続して1年以上被保険者であった女性被保険者が資格を喪失した後、6カ月以内に出産したときは、出産育児一時金が受けられます。
  • ※被扶養者の出産に対する家族出産一時金は支給されません。
  • ※喪失後、新たに加入された健康保険へ請求することも選択(重複して請求は出来ません)出来ますので、現在加入の健康保険へ支給額の確認することをお勧めいたします。

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埋葬料(費)

必要
書類
支給
50,000円が支給されます。
備考

被保険者であった人が、次のいずれかに該当するときは、埋葬料(費)が受けられます。

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