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■ こんなときはこんな届出を（給付・請求関係）

立て替え払いをするとき

療養費をご請求される場合の必要書類をご案内します。 『立て替え払いをするとき』

療養費支給申請書　 医療の内容に応じて下記の書類を添付 医療の内容 必要な書類 保険証を提出できず自費で受診したとき 診療報酬明細書、領収書 海外で受診したとき 海外療養費支給申請書、診療内容明細書、領収明細書およびその日本語翻訳も添付（翻訳者の住所・氏名を明記） 輸血（生血）の血液代 輸血証明書及び領収書 コルセット・義眼代 保険医の証明書及び領収書 はり・きゅう・マッサージ代 保険医の同意書 9歳未満の小児が小児弱視等の治療で作成･購入した眼鏡･コンタクトレンズ代 ･治療用眼鏡、コンタクトレンズを作成または購入した際の領収書 ･保険医の作成指示等の写し ･患者の検査結果 四肢のリンパ浮腫治療のための弾性着衣等の購入費用 ･療養担当に当たる医師の弾性着衣等の装着指示書 ･弾性着衣等を購入した際の領収書

入転院するのに歩けないとき

移送費の支給を受けるには、事前（やむを得ないときは事後）に健康保険組合の承認が必要です。 『入転院するのに歩けないとき』

【健康保険組合の承認】 移送承認申請書・移送届 【移送費の請求】 移送費支給申請書 領収書

病気で仕事を休んだとき

傷病手当金をご請求される場合の必要書類をご案内します。 『病気で仕事を休んだとき』

傷病手当金請求書　 請求期間中のタイムカード（出勤簿）・賃金台帳（給与証明）

出産したとき

出産手当金、出産育児一時金をご請求される場合の必要書類をご案内します。 『出産したとき』

■被保険者のお産

【出産手当金】 出産手当金請求書　 請求期間中のタイムカード（出勤簿）・賃金台帳（給与証明） 【出産育児一時金】 �@ 直接支払制度を利用後の、付加金（16,000円）またはその差額を請求をする場合 申請書類 添付書類 出産育児一時金・同付加金 内払金請求書 ・ 出生証明書の写し ・ 医療機関との直接支払制度に係わる合意文書の写し ・ 医療機関等から交付される出産費用の領収・明細書の写し 例として・・・ ○ 産科医療補償制度に加入している医療機関と、直接支払制度に合意し、出産費用が50万円の場合 16,000円の付加金のみの請求となります。 ○ 産科医療補償制度に加入している医療機関と、直接支払制度に合意し、出産費用が30万円の場合 差額の120,000円と、16,000円の付加金の請求となります。 �A 直接支払制度によらず、事後に出産育児一時金を請求する場合 申請書類 添付書類 出産育児一時金・同付加金 事後払金請求書 ・ 医療機関等から交付される出産費用の領収・明細書の写し ・ 医療機関との直接支払制度に係わる合意文書の写し ※ その他に、添付書類が必要な場合があります。 例として・・・ ○ 産科医療補償制度に加入している医療機関と、直接支払制度に合意せず、出産した場合 出産育児一時金420,000円と、付加金16,000円の請求となります。 ○ 海外の医療機関で出産した場合 出産育児一時金390,000円と、付加金16,000円の請求となります。

■家族のお産

【家族出産育児一時金】 �@ 直接支払制度を利用後の、付加金（16,000円）またはその差額を請求をする場合 申請書類 添付書類 出産育児一時金・同付加金 内払金請求書 ・ 出生証明書の写し ・ 医療機関との直接支払制度に係わる合意文書の写し ・ 医療機関等から交付される出産費用の領収・明細書の写し 例として・・・ ○ 産科医療補償制度に加入している医療機関と、直接支払制度に合意し、出産費用が50万円の場合 16,000円の付加金のみの請求となります。 ○ 産科医療補償制度に加入している医療機関と、直接支払制度に合意し、出産費用が30万円の場合 差額の120,000円と、16,000円の付加金の請求となります。 �A 直接支払制度によらず、事後に出産育児一時金を請求する場合 申請書類 添付書類 出産育児一時金・同付加金 事後払金請求書 ・ 医療機関等から交付される出産費用の領収・明細書の写し ・ 医療機関との直接支払制度に係わる合意文書の写し ※ その他に、添付書類が必要な場合があります。 例として・・・ ○ 産科医療補償制度に加入している医療機関と、直接支払制度に合意せず、出産した場合 出産育児一時金420,000円と、付加金16,000円の請求となります。 ○ 海外の医療機関で出産した場合 出産育児一時金390,000円と、付加金16,000円の請求となります。 ※ その他、不明な点は健保組合業務課までお問い合わせください。 お知らせ 出産育児一時金および家族出産育児一時金の受取代理（事前申請）は、平成21年９月30日をもって廃止されました。

死亡したとき

埋葬料（費）をご請求される場合の必要書類をご案内します。 『死亡したとき』

■被保険者が死亡したとき
	【埋葬料（費）】 埋葬料（費）埋葬料付加金請求書　 死亡したことを証明する書類 （死亡診断書・埋葬許可証または火葬許可証の写し） ※埋葬費の請求の場合は、死亡証明のほかに埋葬にかかった費用の領収書を添付してください。 ※埋葬料の請求で請求者が当組合の被扶養者でない場合は、住民票、戸籍謄本を添付してください。

■被扶養者である家族が死亡したとき
	【家族埋葬料】 埋葬料（費）埋葬料付加金請求書　 死亡したことを証明する書類 （死亡診断書・埋葬許可証または火葬許可証の写し）

自動車事故にあったとき

事故にあって健康保険で受診する場合は、必ず健康保険組合へ届けてください。

第三者の行為による傷病届 自動車事故証明書　等 ※できるだけすみやかに提出してください。

医療と介護の自己負担が著しく高額になったとき

計算期間の末日（7月31日）の翌日（8月1日）以後に、下記の書類に必要事項を記入し、介護保険の自己負担額を証明する書類を添えて、健康保険組合に申請してください。 『医療と介護の自己負担が著しく高額になったとき』

高額介護合算療養費支給申請書 自己負担額証明書

■自己負担額証明書の交付申請について 　お住まいの市区町村（介護保険の保険者）に「支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書」を提出し、介護保険分の自己負担額証明書の交付を受けてください。 　また、計算期間に他の健康保険組合や国民健康保険等に加入していて、その間の自己負担額があった場合は、加入していた保険者に対して同様の申請をすることが必要です。